Miejscowość........................ Data...................................
Ja , niżej podpisana/ny ..................................................................(imię i nazwisko), PESEL ................................., zamieszkała/ły w ..................................................(miejscowość), przy ul. ......................................................, oświadczam, iż jestem Zwycięzcą konkursu
"OLŚNIEWAJ DIAMENTOWĄ OBJĘTOŚCIĄ!"
(zwanego dalej Konkursem).
Ponadto oświadczam, iż:
1. wyrażam zgodę na nieodpłatny udział w sesji fotograficznej stanowiącej nagrodę w Konkursie, organizowanej ramach świadczeń reklamowych przez Wydawnictwo Bauer Sp. z o.o. sp. k. dnia 17.01.2014 w Warszawie
2. wyrażam nieodpłatnie zgodę na utrwalenie, mojego wizerunku na zdjęciach z sesji, (dalej: ,,Sesja") oraz publikację w czasopiśmie Show nr 03/2014 , w tym także wykorzystania Sesji w połączeniu z marką lub produktami NIVEA Sp. z o.o. w działaniach promocyjno-reklamowych prowadzonych przez NIVEA Polska Sp. z o.o. Grupa Beiersdorf, z siedzibą w Poznaniu, ul. Gnieźnieńska 32, 61-021 Poznań; wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego w Krajowym Rejestrze Sądowym przez Sąd Rejonowy Poznań - Nowe Miasto i Wilda, KRS nr 0000293724, NIP: 777-00-02-866.
3. wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku przez portal Interia.pl i NIVEA Polska sp. z o.o. (każdemu z nich z osobna) utrwalonego na zdjęciach z Sesji, bez ograniczeń terytorialnych i czasowych na potrzeby działalności promocyjnej i reklamowej Grupa Interia.pl sp. z o.o. sp.k lub NIVEA Polska sp. z o.o. poprzez opublikowanie - na stronie internetowej www.interia.pl, www.styl.pl facebooku - fanpage Styl.pl, Kobieta.interia.pl, Nivea
..................................................................
(czytelny podpis laureatki lub podpis opiekuna prawnego osoby niepełnoletniej)
