Nowe spojrzenie na cukrzycę

Nieustanny rozwój diabetologii sprawia, ze praktyczne podejście do cukrzycy ulega istotnym zmianom. Obecnie rozumiana jest ona jako zespół kilkudziesięciu chorób o różnych przyczynach, przebiegu i rokowaniu. Po kardiologii i onkologii to trzeci główny problem systemów ochrony zdrowia.

Cukrzyca zaliczana w klasycznym podziale do typu 1 jest choroba autoimmunologiczna: produkujące insulinę komórki beta trzustki chorego są atakowane i niszczone za pomocą przeciwciał przez jego własny układ odpornościowy. Rozwija się w młodym wieku, przed 35. r.z. Charakteryzuje się niedoborem (brakiem) insuliny w organizmie, ma ostry początek i wymaga natychmiastowej insulinoterapii, która - wspomagana innymi metodami (zwłaszcza dietą i ruchem) - musi być kontynuowana przez całe życie. Ze względu na możliwy różny przebieg cukrzycy typu 1, w typie tym aktualnie wyróżnia się kilka odmian.

Około 10 proc. przypadków to cukrzyca LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Mając również za przyczynę autoagresję, rozwija się dosyć powoli, dając o sobie znać często dopiero w wieku dojrzałym. Jest stosunkowo łagodna, na ogół nie zagraża życiu i w początkowej fazie może być leczona lekami doustnymi. Jednak z czasem, tak jak inne odmiany typu 1, wymaga podawania insuliny. Te cechy sprawiają, że bywa mylona przez lekarzy z cukrzycą typu 2. O właściwym rozpoznaniu rozstrzyga stwierdzenie przeciwciał działających na komórki beta trzustki w surowicy chorego.

Za odmianę cukrzycy typu 1 uważana jest też cukrzyca idiopatyczna (tj. o niezbyt jeszcze poznanej przyczynie): ciężkiemu niedoborowi insuliny nie towarzyszy tu obecność markerów autoimmunologicznych (w surowicy nie stwierdza się przeciwciał przeciwko komórkom beta trzustki). Być może już niedługo diagnostykę ułatwi wprowadzenie nowych testów laboratoryjnych. Cukrzyca typu 1 (we wszystkich odmianach) to ok. 10 proc. ogólnej liczby przypadków tej choroby.

...polega na rozwoju analogów insuliny (o szybkim, pośrednim i długim działaniu), rozwoju pomp insulinowych i możliwości samokontroli chorego. W toku badań klinicznych są już np. preparaty insuliny, których działanie utrzymuje się 36 godzin - zastrzyki można robić co drugi dzień. Produkowane są też "inteligentne" pompy insulinowe, które alarmują pacjenta o odchyleniach w glikemii i same się zatrzymują, gdy jest ona zbyt niska. Osiągnięciem w zakresie samokontroli jest monitoring glikemii przez całą dobę za pomocą miniaturowego (wodoodpornego!) zestawu, złożonego z czujnika (wszczepionego do tkanki podskórnej) i monitorka, który pacjent nosi na pasku, w kieszeni lub pod ubraniem. Zapisy z urządzenia mogą być wykorzystywane przez pacjenta i lekarza, a także analizowane komputerowo, stanowiąc podstawę do konsultacji za pomocą internetu.

Cukrzyca typu 2 (90 proc. przypadków) pojawia się w późniejszym wieku - po 40., a nawet po 50. r.z. Jest wynikiem przede wszystkim oporności tkanek na insulinę, co jest następstwem starzenia się organizmu, otyłości i niekorzystnego wpływu środowiska. W jej początkowej fazie komórki beta trzustki funkcjonują względnie prawidłowo; z czasem jednak ulegają uszkodzeniu. Cukrzyca ta ma dość powolny przebieg, może być leczona lekami doustnymi. Ze względu na częsty związek z otyłością, miażdżycą, choroba niedokrwienna serca, nadciśnieniem tętniczym jest obciążona dużym ryzykiem takich powikłań, jak zawał serca, udar mózgu, tętniaki, zespół stopy cukrzycowej. Wymagają one aktywnej prewencji. W przypadku cukrzycy typu 2 największe "badawcze zamieszanie" wywołuje ostatnio typ związany z otyłością, zwłaszcza brzuszną.

W jej ramach coraz częściej wyróżnia się też przypadki cukrzycy, które przebiegają pod jej maską, ale mają inną, dobrze znaną przyczynę. Jest więc niejako "stacja przesiadkowa" do nowych grup: grupy cukrzycy wtórnej (po niektórych lekach, po zapaleniu trzustki), grupy cukrzycy genetycznej i cukrzycy towarzyszącej pewnym chorobom i wrodzonym zespołom (mukowiscydozie, zespołowi Downa). Do grupy cukrzycy genetycznej, której przyczyn są defekty enzymatyczne, należą: cukrzyca MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) w 10 swoich typach, tj. cukrzyca o objawach klasycznej cukrzycy "dorosłych", ale dotycząca osób młodych, i cukrzyca noworodkowa, której objawy pojawiają się do 6 miesięcy od urodzenia. Aktualne metody diagnostyki pozwalają na genetyczne różnicowanie cukrzycy typu 2 (MODY i noworodkowej) z cukrzyca typu 1. Badania w tym zakresie prowadza zespoły diabetologów z Collegium Medicum UJ w Krakowie i Kliniki Pediatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Dzięki temu osoby z cukrzyca noworodkowa mogą często uniknąć leczenia insuliną.

Leczenie cukrzycy typu 2 porządkują dziś zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badania Cukrzycy: powinno być ono indywidualne, partnerskie, uwzględniać możliwości współpracy konkretnego pacjenta i przebiegać według następujących kroków.

Krok 1: regulacja stylu życia i obniżenie masy ciała o 10 proc. (przy otyłości).

Krok 2: farmakoterapia metforminą (zmniejsza insulinooporność).

Krok 3 (przy braku efektów): sięgnięcie po pochodne sulfonylomocznika, tiazolidinediony, inkretyny i leki hamujące jelitowe wchłanianie glukozy. Decyzja o wyborze preparatu (lub zestawu) należy do lekarza. Na świecie szczególnie cenione są inkretyny (w Polsce oczekiwana jest decyzja o refundacji).

Krok 4 (konieczny u części pacjentów): insulinoterapia przy użyciu insulin o różnym czasie działania. Służy uzupełnieniu niedoboru insuliny endogennej (własnej pacjenta) i przełamaniu insulinooporności.