Dr Magdalena Nowicka: Depresja jest chorobą śmiertelną

Katarzyna Pruszkowska: O depresji z roku na rok mówi się coraz więcej, jednak pomyślałam, że naszą rozmową chciałabym usystematyzować to, co wiemy i sprawdzić, które informacje są zgodne z aktualną wiedzą medyczną, a które możemy rozpatrywać w kategorii mitów. Zacznijmy więc od tego, jakie są najczęstsze przeczymy depresji?

Dr Magdalena Nowicka: - Większość teorii psychologicznych mówi, że najczęstszą przyczyną są trudne doświadczenia, a sama depresja jest po prostu reakcją na stratę. Według poznawczych teorii depresji te trudne sytuacje zdarzają się przede wszystkim w dzieciństwie lub wczesnej młodości i powodują wykształcenie się pewnych sposobów myślenia czy schematów, które sprawiają, że człowiek uważa samego siebie za bezwartościowego. Bardzo charakterystyczne są myśli "to moja wina", "do niczego się nie nadaję", "nie dam sobie rady". Takie przekonania, w połączeniu z wydarzeniem stresowym, mogą generować objawy depresji.

- Wiele mówi się również o przyczynach biologicznych, w tym uwarunkowaniach genetycznych, jednak o nich wiemy zdecydowanie mniej. Według pewnych badaczy, depresja uwarunkowana genetycznie ma nieco innych przebieg i specyfikę niż ta reaktywna. Częściej ma charakter lekooporny, a więc jest trudniejsza do wyleczenia.

Ostatnio sporo mówi się o tym, że depresja może być powodowana przez zaburzenia mikrobioty jelitowej. Czy to już uznana teoria?

- Badania jeszcze trwają, ale wiemy już na pewno, że depresja wiąże się z zaburzeniami mikrobioty jelitowej. Mówi się, że jelita to nasz drugi mózg, a może nawet organ ważniejszy niż nasz mózg- to m.in. tam powstaje bowiem ważny neurotransmiter -  serotonina, która odpowiada za nasze dobre samopoczucie.   Udowodniono, że u osób chorujących na depresję flora jelitowa jest zaburzona, i choć nie do końca wiadomo, co jest przyczyną, a co skutkiem, coraz częściej osobom chorym zaleca się suplementację probiotykami, oczywiście odpowiednio dobranymi do potrzeb konkretnego chorego. Z tego samego powodu coraz większą wagę przykłada się również do odpowiedniego sposobu odżywania, co dla niektórych pacjentów może być niezrozumiałe - leczenie depresji dietą? Jednak, jak pani widzi, ma to duży sens.

Zostańmy jeszcze przy przyczynach biologicznych - jedną z najbardziej znanych przyczyn jest brak równowagi chemicznej w mózgu. To nadal aktualny pogląd?

- Tak, choć przyczyny neurobiologiczne  depresji nie są do końca poznane; uważa się, że u podłoża depresji może leżeć bardzo wiele różnych mechanizmów mózgowych. Najczęściej mówi się o zaburzeniu gospodarki neurotransmiterami, czyli substancjami, które gwarantują komunikację między różnymi obszarami mózgu. Jak już wspomniałam, depresja wiąże się z niskim poziomem serotoniny, która także jest neurotransmiterem. Dlatego jedną z najlepiej zbadanych i najskuteczniejszych metod leczenia farmakologicznego depresji jest podawanie chorym leków SSRI, czyli inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, dzięki którym ta substancja może efektywniej oddziaływać na komórki nerwowe.

- Inny możliwy mechanizm to brak równowagi w zakresie pobudzenia przednich płatów czołowych naszego mózgu, co opisał, już dość dawno temu, wybitny neurobiolog, Richard Davidson. Wykazał, iż u osób depresyjnych poziom pobudzenia w obrębie płata lewego - odpowiedzialnego za odczuwanie emocji pozytywnych - jest dużo niższy niż u osób zdrowych. Stąd charakterystyczna dla depresji trudność w zakresie przeżywania emocji pozytywnych. Jeszcze inne dane wskazują, że za depresję mogą odpowiadać uszkodzenia hipokampu, bardzo ważnego elementu  układu limbicznego, - części naszego mózgu także odpowiedzialnej za naszą emocjonalność. Hipokamp pracuje w sposób nieprawidłowy z powodu dużej ilości kortyzolu nazywanego "hormonem stresu". Stres przewlekły lub o bardzo silnym nasileniu może więc doprowadzić do pojawienia się stanów depresyjnych.

- Danych empirycznych na temat neurobiologicznych przyczyn depresji jest sporo, możemy więc uznać, że za jej pojawienie się odpowiada więcej niż jednej mechanizm.

A czy depresja może wiązać się z innymi zaburzeniami?

- Depresja bardzo często współwystępuje z zaburzeniami lękowymi, choć w kryteriach rozpoznania depresji, ujętych w ICD-11 czy DSM-5, nie ma wzmianek o lęku. Twórcy tych klasyfikacji diagnostycznych chcieli w ten sposób ułatwić specjalistom różnicowanie tych zaburzeń, przyspieszyć postawienie diagnozy i wdrożenie leczenia. Z doświadczenia wiem, że w zdecydowanej większości przypadków depresji towarzyszy lęk - uogólniony, wolnopłynący lub paniczny, charakteryzujący się występowaniem bardzo nieprzyjemnych ataków paniki, którym towarzyszy intensywny lęk przed śmiercią.

Chciałabym teraz na chwilę wrócić do teorii, od której zaczęłyśmy, kiedy mówiła pani o osobach przekonanych o tym, że są w jakiś sposób "gorsze" czy "mniej wartościowe". Czy zidentyfikowano inne czynniki osobowościowe, predysponujące do wystąpienia depresji?

- Jak najbardziej. Jednym z nich jest neurotyczność, czyli cecha osobowości rozumiana jako tendencja do  przeżywania bardzo intensywnych, emocjonalnych reakcji. Bardzo wysoki poziom tej cechy jest uważany za czynnik ryzyka wystąpienia różnych chorób psychicznych, nie tylko depresji. Inną taką cechą jest cecha temperamentu - tak zwana perseweratywność, czyli tendencja do ciągłego zastanawiania się, wracania do już podjętych decyzji i upewniania się, czy były słuszne. Warunkuje ona typowy dla depresji mechanizm ruminacji czyli nieustanne "przeżuwanie" emocji, myśli, które sprawia, że negatywny nastrój utrzymuje się dłużej.

Mamy więc czynniki biologiczne, neurobiologiczne, osobowościowe. A czy na pojawienie się depresji może mieć wpływ styl życia?

- Oczywiście, wskazuje na to szereg badań. WHO zakłada, że do 2030 roku depresja będzie najczęściej diagnozowaną chorobą na świecie,  i nie mówimy tu wyłącznie o chorobach psychicznych, ale o chorobach w ogóle. To znaczy, że zachoruje na nią więcej osób niż na choroby krążenia czy onkologiczne. To jasno wskazuje, że tryb życia, którego charakterystycznymi elementami są przewlekły stres, życie w ciągłym niedoczasie, brak momentów na odpoczynek i regenerację, wpędza nas w choroby. Poza tym na nasze życie wpływają także wydarzenia, których nie możemy przewidzieć czy kontrolować - jak pandemia, wojna przy granicy polsko-ukraińskiej, wzrost inflacji. Takie zdarzenia również mogą być czynnikami, które wywołają objawy depresyjne, zwłaszcza u osób wysoko wrażliwych, nieefektywnie radzących sobie ze stresem.

Do 2030 zostało jeszcze kilka lat, jednak i dziś chorych przybywa w zastraszającym tempie. W pewnym opracowaniu przeczytałam, że na depresję chorować może ok. 2 mln Polaków.

- Ja natomiast znam dane, z których wynika, że choroba może dotyczyć aż 40 proc. społeczeństwa. Różnice w danych mogą wynikać z tego, że do oficjalnych rejestrów trafiają osoby zdiagnozowane, które są pod opieką specjalistów. Jednak depresja nie zawsze ma ciężki przebieg, wyklucza nas z życia i niejako zmusza do poszukiwania pomocy u psychiatrów lub psychoterapeutów. W bardzo wielu przypadkach mamy do czynienia z depresją o lekkim i umiarkowanym nasileniu, a osoby, które na nią cierpią, na ogół starają się normalnie funkcjonować i nie zgłaszają się do specjalistów.

- Patrząc na statystyki warto także pamiętać, że depresja to choroba, która przebiega epizodycznie, ma okresy nawrotów, zaostrzeń, remisji. Epizody zwykle trwają od dwóch tygodni do sześciu miesięcy. Istnieje ścisły związek między liczbą remisji a prawdopodobieństwem wystąpienia kolejnych. Jeden epizod depresji wiąże się z 30 proc. szans na wystąpienie kolejnego; dwa - 60 proc. ma wystąpienie trzeciego; natomiast trzy nawroty sugerują, że depresja będzie już nawracać.

Kto częściej choruje - kobiety czy mężczyźni?

- Bezmyślna interpretacja danych statystycznych  może wskazywać na kobiety. Jednak okazuje się, że depresja jest dość sprawiedliwa i u obu płci występuje podobnie często, a mężczyźni po prostu rzadziej się leczą. Częściej występuje u nich tzw. depresja maskowana, dla której charakterystyczne są przede wszystkim objawy somatyczne.  Mogą to być skoki ciśnienia, bóle "wędrujące", przewlekłe zmęczenie, przewlekły nieżyt gardła czy krtani. Z tego powodu mężczyźni najpierw trafiają do internistów, kardiologów czy neurologów, a dopiero po badaniach, z których wynika, że pacjent w zasadzie jest zdrowy, są kierowani do psychiatrów. To długa ścieżka, czasami może trwać nawet kilka lat.

- Jeśli chodzi o takie "maski" depresji, w literaturze funkcjonuje także pojęcie "depresji perfekcyjnie ukrytej", podczas której chorzy za wszelką cenę usiłują ukryć objawy, funkcjonować "jak zwykle". Zazwyczaj przez innych postrzegane są jako doskonale zorganizowane, pracowite, perfekcyjne, bo w tym rodzaju depresji motywacja i poziom energii pozostają wysokie. Bardzo często zdarza się, że chorych zatrzymują dopiero ich własne ciała, lądują na SOR-ach z objawami przypominającymi zawał czy udar albo tracą przytomność na ulicy i przyjeżdżają do szpitala w karetce. Po badaniach okazuje się, iż przyczyny somatycznej tych dysfunkcji naszego ciała nie ma. Pytała pani o współczesny tryb życia i myślę, że tu także odpowiedziałam na tamto pytanie - zazwyczaj w pracy nie słyszymy przecież "zwolnij", "na spokojnie", ale "szybciej, więcej, ambitniej". A wielu ludzi próbuje temu sprostać, płacąc za to zdrowiem psychicznym.

W kontekście depresji słyszy się czasem o "depresji sezonowej", związanej z cyklem pór roku. Czy jej istnienie zostało potwierdzone badaniami?

- Tak, jak najbardziej. Depresja sezonowa występuje w tych okresach roku, kiedy mamy mniejszy dostęp do światła słonecznego i charakteryzuje się poczuciem uogólnionego zmęczenia oraz dużym zapotrzebowaniem na słodkie pokarmy. W Polsce na ogół ten okres przypada na koniec jesieni i zimę, a więc od listopada do końca lutego. Jesteśmy wtedy częściej smutni, refleksyjni, zagubieni. Lekarstwem na ten rodzaj depresji jest albo ekspozycja na światło słoneczne, albo ruch fizyczny - wiemy, że ćwiczenia dają takie same efekty, jak naświetlanie.

Wspomniała pani o emocjach, które kojarzą się z depresją - przede wszystkim smutku. Czy to główny objaw choroby?

- Zdecydowanie nie. Jest nim anhedonia, a więc utrata możliwości odczuwania przyjemności. Czyli to, co zawsze cieszyło, jak spacer z psem, wyjście z koleżankami do kina czy samotna przejażdżka samochodem, nie sprawiają już radości, a mogą nawet drażnić. Ten brak radości jest właśnie istotą depresji. Drugim ważnym objawem jest spadek energii i ogromne problemy ze zmotywowaniem się do podjęcia działania. W przypadku depresji głębokiej mówimy o takich czynnościach jak wstanie z łóżka, umycie się, zjedzenie. W tym stadium choroby pojawiają się zwykle także myśli i tendencje samobójcze. Jeszcze tego nie powiedziałam, a zależy mi, żeby to zdanie wybrzmiało: depresja jest chorobą śmiertelną, jedną z głównych przyczyn samobójstw na świecie. To nie tylko smutek i chandra, to brak radości z życia, poczucia sensu i wpływu na swoje życie. Dlatego bezwzględnie musi być leczona. Zwłaszcza, że dzięki odpowiednio prowadzonemu leczeniu pacjent może dość szybko odzyskać satysfakcję z życia.

Jakie metody są najskuteczniejsze?

- Farmakoterapia i psychoterapia. W gabinecie często spotykam się z niechęcią do leków, jako czegoś, co stygmatyzuje, może uzależnić czy nawet w jakiś sposób "zmienić" człowieka. Tymczasem leki, stosowane w leczeniu depresji, są bardzo dobrze zbadane i dość bezpieczne, a na dodatek skuteczne - już w ciągu 2-4 tygodni większość pacjentów odczuwa znaczną poprawę. Poza tym nie zawsze włącza się farmakoterapię - najczęściej wtedy, kiedy stan pacjenta jest bardzo poważny i bez jego ustabilizowania nie ma nawet mowy o rozpoczęciu terapii. A niektóre metaanalizy pokazują, że psychoterapia w nurcie poznawczo-behawioralnym jest skuteczniejsza w zapobieganiu nawrotom niż farmakoterapia. Dzieje się tak, m.in., dlatego, że na takiej terapii pacjent uczy się zmiany myślenia, radzenia sobie z negatywnymi schematami i automatyzmami w myśleniu. A więc leczenie często przebiega dwutorowo - najpierw wdraża się farmakoterapię, dzięki której pacjent czuje się lepiej, ma więcej energii, siły i motywacji do działania. Wtedy psychiatra kieruje chorego do psychoterapeuty. Taka współpraca specjalistów przynosi najlepsze efekty.

Wcześniej mówiła pani o depresji lekoopornej, przypuszczam więc, że psychoterapia będzie miała szczególne znaczenie dla tej grupy pacjentów.

- Oferuje się im pewne alternatywne metody leczenia, jak na przykład elektrowstrząsy, ale rzeczywiście metodą z wyboru jest psychoterapia.

A co z takimi metodami jak joga, mindfulness, focusing czy medytacja - rzeczywiście mogą pomóc w leczeniu depresji?

- Powiedziałabym raczej, że mogą być ważnym elementem profilaktyki przeciwko depresji, bo rzeczywiście udowodniono, że osoby, które praktykują jogę lub medytują, rzadziej chorują. Jednak absolutnie nie polecam tych metod jako alternatywy do tradycyjnego leczenia depresji, bo, wbrew pozorom, mogą nawet nasilić jej objawy. Na przykład mindfulness polega na tym, by koncentrować się na swoim ciele i sygnałach, które z niego płyną. Jednak dla osób w depresji, którym towarzyszy duży lęk, to może być nie do zniesienia. Proszę sobie wyobrazić, że jest pani na skraju paniki, serce zaczyna szybko bić, robi się duszno, pocą się ręce. Koncentracja na tych objawach tylko je przedłuży, podniesie też poziom lęku, który już i tak jest wysoki.

Czyli nie leczenie, ale profilaktyka. A co jeszcze wpływa na rzadsze występowanie epizodów depresji?

- Ruch. Mamy setki badań, które jasno potwierdzają, jak zbawienny wpływ ma na nas regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny. Podczas ruchu wydzielają się substancje odpowiedzialne za regulację emocji, przyspiesza tętno, organizm otrzymuje więcej tlenu, spada poziom kortyzolu. Jeśli się czymś zestresujemy, krótki, ale dynamiczny spacer może pomóc nam "oszukać" mózg i się uspokoić. Działa to tak: jeśli zwierzę jest w niebezpieczeństwie, ucieka. Kiedy się w końcu zatrzyma, oznacza to, że tym razem udało się uciec napastnikowi i wyjść z opresji cało. Zebra najpierw ile sił w nogach ucieka przed lwem, a jeśli jej się uda, zatrzymuje się i zaczyna skubać trawę. Dla mózgu to sygnał: już jest bezpiecznie. Jednak ludzie w stresie często myślą, zamartwiają się, analizują, co tylko zwiększa poziom kortyzolu i stresu. Żeby się uspokoić, lepiej się poruszać i dać głowie znać, że "zagrożenie" minęło.

Opowiedziała mi pani o zapobieganiu i leczeniu. Na koniec chciałabym jeszcze zapytać o to, jak wspierać kogoś, kto choruje na depresję.

- Po pierwsze, nie umniejszać jego cierpieniu, nie pocieszać i nie bagatelizować objawów. Słowa "przecież nie jest tak źle", "nie narzekaj", "weź się w garść" nie leczą i naprawdę pora, byśmy to jako społeczeństwo zrozumieli. Jeśli ktoś złamie nogę lub zachoruje na cukrzycę, nie powiemy mu, że wszystko jest w porządku, a raczej zaoferujemy pomoc - pożyczymy kule, załatwimy glukometr, pomożemy stosować dietę. Po drugie, pomóc choremu skontaktować się ze specjalistą - umówić do psychiatry lub psychologa, zawieźć na wizytę, stale motywować do kontynuowania leczenia i wspierać w trudniejszych momentach.

- Po trzecie, szczerze rozmawiać. Czasem ludzie boją się, że pytając kogoś o to, czy ma myśli samobójcze, niejako mu je "wszczepimy". To niemożliwe, jeśli ich nie ma, to nie ma. A jeśli są i chory nie będzie się bał czy wstydził nam o tym powiedzieć, możemy ustalić jakiś plan, zaangażować większą pomoc. Po czwarte, bardzo często na samym początku leczenia chorzy są w naprawdę kiepskiej formie fizycznej - nie jedzą, nie dbają o higienę ani o porządek wokół siebie. Wtedy warto przygotowywać im posiłki, które lubią, wyprać ubrania, uprzątnąć mieszkanie, wyciągnąć na spacer. To wszystko pomaga w procesie powrotu do "siebie" i pokazuje, że "normalne" życie naprawdę jest w zasięgu ręki.