Kamica żółciowa - laparoskopia czy zwykła operacja

Internista skierował panią Grażynę (57) na badanie USG brzucha. Zaniepokoił go kłujący ból brzucha po prawej stronie, na który skarżyła się pacjentka. USG wykazało obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym. Złogi miały 1,5 mm. Z tego powodu pacjentka trafiła do mnie na konsultację. Powstawaniu kamieni żółciowych sprzyjają m.in. otyłość, podwyższony poziom cholesterolu we krwi, dieta bogata w tłuszcze zwierzęce lub drastyczne odchudzanie.

Mogą pojawić się u kobiet, które stosują HTZ tj. hormonalną terapię zastępczą. Częściej mają je też panie, które rodziły. Chorobę tę rozpoznaje się w badaniu palpacyjnym, tzn. takim, podczas którego lekarz palcami dotyka brzucha. Diagnozę potwierdza USG oraz próby wątrobowe. Jeżeli lekarz ma wątpliwości związane ze zlokalizowaniem kamieni lub podejrzewa np. nowotwór pęcherzyka, może skierować pacjenta na tomografię komputerową.

Gdy już wiemy, że w pęcherzyku są złogi, pojawia się dylemat: usuwać czy nie. Z jednej strony pęcherzyk ma istotną rolę w trawieniu, a z drugiej - organizm nieźle sobie bez niego radzi. W przypadku bardzo małych złogów, których średnica nie przekracza 1-1,5 mm można spróbować zastosować leczenie farmakologiczne. Polega ono na przyjmowaniu preparatów, które usprawniają przepływ żółci przez pęcherzyk żółciowy, co zapobiega krystalizowaniu się złogów.

Niektóre leki zawierają np. kwas ursodeoksycholowy, nazywany też ursodiolem wchodzący w skład żółci, który przyczynia się do rozpuszczenia drobnych kamieni żółciowych. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że tego typu leczenie może trwać nawet 2 lata i nie przynieść efektu.

Inną możliwością jest kruszenie kamieni za pomocą fali ultradźwiękowej. Zabieg ten fachowo nazywa się litotrypsją. Trzeba jednak pamiętać, że grozi on poważnymi powikłaniami, np. kawałek kamyka może utkwić w przewodzie żółciowym i wywołać żółtaczkę mechaniczną, a nawet zapalenie trzustki.

Ze względu na to ryzyko chirurdzy są przeciwni stosowaniu tej metody. Przeważająca część lekarzy jest zdania, że pęcherzyk z kamieniami należy bezzwłocznie usunąć. Na pewno wskazaniem do operacji jest cukrzyca typu 2. Usunięcie pęcherzyka powinno się rozważyć także wtedy, gdy w badaniu USG stwierdzono jego zgrubiałe ściany.

Może to bowiem świadczyć o przewlekłym zapaleniu, które z czasem prowadzi do rozwoju zmian nowotworowych. Woreczek można usunąć laparoskopowo lub tradycyjnie. Wybór metody najczęściej zależy od zaawansowania choroby i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Oba zabiegi wykonuje się pod narkozą, oba też są refundowane przez NFZ.

Laparoskopii nie stosuje się w stanie ostrym lub gdy chory ma zrosty po innych operacjach. Jeśli jednak nie ma przeciwwskazań, to chirurg robi 4 niewielkie nacięcia na brzuchu. Przez nie wprowadza do jamy brzucha narzędzia, które pozwolą mu przeprowadzić zabieg.

Na początku wtłacza powietrze do jamy otrzewnej. Potem zamyka tętnice i przewód pęcherzykowy specjalnymi klipsami. Następnie wycina i usuwa pęcherzyk. Gdy operacja wykonana jest laparoskopowo, można wstać z łóżka nawet w tym samym dniu. Jeśli narkoza nie spowodowała wymiotów, a lekarz pozwoli, można wypić trochę wody.

W drugiej dobie po zabiegu można opuścić szpital. Po 10 dniach lekarz zdejmuje szwy, a po 2 tygodniach można wrócić do pracy. Jeśli jednak chory trafi do szpitala w stanie ostrym, tzn. ma silne, utrzymujące się od dłuższego czasu bóle albo nastąpiło przytkanie dróg żółciowych, operacja będzie wykonana w sposób tradycyjny.

Wówczas, by dostać się do pęcherzyka, lekarz wykonuje cięcie pod prawym łukiem żebrowym. Chirurg podwiązuje tętnice i drogi żółciowe i usuwa pęcherzyk. Osoba, która przeszła tę operację, musi zostać w szpitalu dwa dni dłużej, niż po laparoskopii, a jej rekonwalescencja trwa około czterech tygodni. Ból brzucha po zabiegu może być odczuwalny tak długo, dopóki rana po cięciu się nie zagoi.

Poza tym przez 2-3 miesiące po zabiegu nie wolno dźwigać, bo podczas wysiłku w miejscu cięcia może powstać przepuklina. Po takiej operacji trzeba też być przez przynajmniej sześć tygodni na lekkostrawnej diecie. Oznacza to, że trzeba jeść 4-5 posiłków dziennie w mniejszych porcjach i pić 2,5 litra wody. Wskazane są gotowane lub duszone dania, bez tłustych sosów i zasmażek. Bez względu na to, jaką metodą usunięto pęcherzyk, chory musi już do końca życia dbać o odpowiednią dietę.

Tłuszcze

Do prawidłowego działania pęcherzyk potrzebuje zdrowych tłuszczy - oliwy z oliwek, oleju lnianego, rzepakowego czy z pestek winogron oraz orzechów. Natomiast dobrze jest ograniczyć w diecie tłuszcze nasycone, czyli te pochodzenia zwierzęcego oraz trans.

Cukier

Pęcherzyk nie lubi fast foodów, białego pieczywa oraz słodyczy, których podstawą jest rafinowany cukier. Zamiast ciastka, warto więc zjeść suszony lub surowy owoc.

Zupy i sosy

Powinno się unikać sosów i zup zagęszczanych śmietaną lub zasmażką. Zdrowsze są sosy i zupy na wywarach z jarzyn.

Marynaty

Należy unikać peklowanych, marynowanych lub konserwowanych potraw. Podobnie jak wzdymających: fasola, groch, kapusta, cebula i czosnek.

Alkohole

W każdej postaci - wódki, wina, piwa czy likieru - są wykluczone.

Karczochy

Warto je włączyć do diety, bo zawierają cynarynę, która ułatwia trawienie tłuszczów i cholesterolu oraz usuwa z wątroby toksyczne związki.

Pęcherzyk żółciowy leży pod wątrobą. Magazynuje on żółć wytworzoną przez wątrobę. Gdy jesteśmy głodni, żółć pozostaje w woreczku. Gdy jemy - zostaje uwolniona do dwunastnicy, gdzie wspomaga trawienie tłuszczów. U zdrowego człowieka żółć ma formę płynną. Czasem jednak zaczynają wytrącać się kryształki cholesterolu i soli żółciowych, które tworzą złogi (kamienie) żółciowe. Mają wielkość od ziarnka piasku do... orzecha włoskiego.

Badanie USG

Początkowo kamienie w pęcherzyku nie dają żadnych objawów. O ich istnieniu często dowiadujemy się przypadkiem, np. w podczas rutynowego USG brzucha, gdy chcemy sprawdzić stan nerek czy wątroby. Jednak mogą też manifestować swoją obecność przykrymi objawami: uczuciem pełności lub gniecenia pod żebrami po prawej stronie lub w nadbrzuszu.

Gdy kamyk utknie

Jeśli istnieje podejrzenie, że kamień znajduje się w drogach żółciowych, konieczne jest wykonanie endoskopowej cholangiopankreatografii wstępującej (ECPW). Polega ona na wprowadzeniu przez usta endoskopu do miejsca, w którym drogi żółciowe łączą się z dwunastnicą. Gdy okaże się, że rzeczywiście w przewodach utknął kamyk, lekarz przepycha go do dwunastnicy. Stamtąd już w procesie trawienia przejdzie przez jelita i zostanie wydalony z kałem. Cały zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym.

Kiedy po pomoc?

Szybkiego i zdecydowanego badania wymaga żółtaczka - świadczy bowiem o poważnym zaburzeniu pracy wątroby. Jeśli napad kolki trwa dłużej niż 3 godziny, koniecznie należy wezwać pogotowie ratunkowe. Utrzymujące się zbyt długo ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może prowadzić do zapalenia trzustki lub otrzewnej.

Rewia 22/2014