Wątroba potrzebna

Marskość wątroby wskutek przewlekłego zapalenia czy nadużywania alkoholu, niektóre nowotwory wątroby albo zatrucie lekami lub grzybami to najczęstsze powody tego, że organ ten przestaje funkcjonować. Dopóki jest choć częściowo wydolny, pacjent może czekać na przeszczepienie, ale gdy całkowicie odmawia posłuszeństwa, chory musi natychmiast dostać nową wątrobę. W przeciwnym razie umiera. Jeżeli w grę wchodzi toksyczne zatrucie, czasu jest niewiele.

Telefon komórkowy prof. Marka Krawczyka, szefa Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dzwoni kilka razy w trakcie naszej rozmowy. To koordynator transplantacyjny informuje, że dostał wiadomość z Poltransplantu (ta organizacja otrzymuje dane z różnych szpitali o potencjalnych dawcach wątroby), relacjonuje wyniki wstępnych badań organu, który mógłby uratować czyjeś życie. Zapada decyzja: przeszczepiamy lub nie.

Klinika, którą kieruje prof. Krawczyk, to najprężniej działający ośrodek transplantacji wątroby w Polsce, jeden z najlepszych w Europie. W październiku 2011 r. przeprowadzono tu tysięczną operację przeszczepienia wątroby. Rok 2011 był rekordowy w historii kliniki - do końca listopada, kiedy oddawaliśmy tekst do druku, przeprowadzono ponad 120 takich transplantacji. Bywa, że przeszczepia się tu nawet dwie wątroby w ciągu doby. Każda decyzja o takiej operacji oznacza mobilizację sztabu ludzi, którzy spędzą wiele godzin przy stole operacyjnym, a później przy łóżku operowanego pacjenta. Bez względu na to, czy mają dyżur, czy nie.

Profesor Krawczyk irytuje się na pytanie o to, jak długa jest kolejka oczekujących na transplantację. - Na liście w naszej klinice jest ok. 70 chorych. Ale jeśli stan pacjenta, który jest na szarym końcu, się pogorszy, będzie musiał dostać nową wątrobę w pierwszej kolejności. P

Panie profesorze, setki razy trzymał pan w dłoniach ludzką wątrobę. Czym się różni zdrowa od chorej?

Prof. dr hab. med. Marek Krawczyk: Zdrowa wątroba ma charakterystyczny brązowawy kolor. Jest miękka, ale sprężysta, o ostrym brzegu. Chora, np. stłuszczona, ma brzegi zaokrąglone. Po naciśnięciu potrzebuje czasu, by wyrównać swoją powierzchnię. Marska wątroba jest twarda, nierówna, pełna guzków. W przypadku ostrej niewydolności, np. na skutek zatrucia muchomorem, dochodzi do bardzo szybko postępującej martwicy komórek wątrobowych. Wątroba ma barwę i konsystencję zbliżoną do normalnej, nie zdążyła jeszcze zwłóknieć, ale ginie w oczach. Jeśli zdrowa waży przeciętnie 1200-1400 g, to u chorego z ostrym zatruciem - zaledwie 500-600 g.

Wówczas ratunkiem jest tylko transplantacja. Dlaczego mówi się, że to jedna z najtrudniejszych operacji?

- To prawda, znacznie trudniejsza niż choćby transplantacja nerki. Bo nerka może funkcjonować w dowolnym miejscu, byle miała połączenie z tętnicą i żyłą oraz zapewniony odpływ moczu do pęcherza. Wątroba musi być wszyta dokładnie w to miejsce, skąd wycięto chorą. Usunięcie chorej też nie zawsze jest proste, bo w przypadku marskości musimy brać pod uwagę zaburzenia krzepnięcia i poszerzenie naczyń z powodu upośledzenia krążenia w wątrobie. Zamiast pół milimetra mają one średnicę pół centymetra, a trzeba je podczas wycinania chorej wątroby pozamykać. Następnie zszywa się naczynia nowej wątroby z naczyniami biorcy. Musimy zespolić żyłę główną, wrotną, tętnicę i na końcu drogi żółciowe. To wymaga dużej precyzji.

To prawda, że o nową wątrobę jest teraz łatwiej niż 2-3 lata temu?

- Sytuacja się poprawiła. Jest więcej zgłoszeń o potencjalnych dawcach. To zasługa akcji edukacyjnej w szpitalach w terenie oraz efekt pracy koordynatorów transplantacyjnych. Są nimi przeszkoleni lekarze i pielęgniarki, którzy wstępnie identyfikują kandydatów na dawców wśród zmarłych, rozmawiają z ich rodzinami, organizują badania i koordynują pobranie narządów. Dzięki ich profesjonalnym działaniom nawet szpitale dotychczas niezgłaszające zmarłych, którzy mogliby być dawcami, zaczynają to robić. Czy każdemu choremu z niewydolnością wątroby pomoże przeszczep?

- Niestety nie. Transplantacja wątroby to długi i trudny zabieg, także dla pacjenta. Biorca musi być na tyle silny, by znieść nie tylko samą operację, lecz także leczenie immunosupresyjne, czyli tłumiące odporność, po to by zminimalizować ryzyko odrzucenia przeszczepu.

- Jeśli ogólny stan chorego jest bardzo zły, gdy ma on poważne zaburzenia krążenia, funkcji nerek, zniszczone drogi żółciowe, z ogromnym prawdopodobieństwem możemy stwierdzić, że operacja nie wydłuży jego życia, tylko narazi go na cierpienie. Ale aby ta decyzja - o zakwalifikowaniu do transplantacji lub odmowna - nie budziła wątpliwości, podejmujemy ją kolegialnie w gronie specjalistów, wśród których jest chirurg- -transplantolog, specjalista od immunosupresji, anestezjolog, psychiatra, patomorfolog, a w przypadku kobiet - ginekolog.

A jak wygląda kwestia doboru dawcy?

- Wystarczy, że dawca i biorca mają tę samą grupę krwi. Czynnik Rh już nie jest istotny. W nagłych przypadkach, gdy trzeba ratować życie chorego, a nie ma dawcy z jego grupą krwi, przeszczepiamy wątrobę pobraną od dawcy z inną grupą. W przeciwnym razie chory na pewno umrze. Konieczna jest wówczas mocniejsza immunosupresja. Nawet jeśli okaże się, że przeszczepiona wątroba funkcjonuje nie najlepiej, zyskujemy 2-3 tygodnie na znalezienie bardziej odpowiedniej i powtórną transplantację. Wielu naszych pacjentów żyje długie lata z wątrobą od dawcy o innej grupie krwi.

Płeć ma znaczenie?

- Płeć nie, ale masa ciała dawcy i biorcy powinny być zbliżone. Dla filigranowej kobiety wątroba od rosłego mężczyzny nie będzie najlepsza, bo chirurdzy nie dadzą rady jej "upchnąć" w jamie brzusznej biorczyni. W przypadkach, które nie są pilne, staramy się, aby organy od młodszych dawców były przeszczepiane młodym biorcom, ponieważ muszą im wystarczyć na dłużej.

- Kiedyś ratowaliśmy 19-letnią dziewczynę, która postanowiła wraz z młodszą koleżanką otruć się paracetamolem z powodu nieszczęśliwej miłości do tego samego chłopaka. Jej stan pogarszał się z godziny na godzinę. Nie mogliśmy czekać na młodego dawcę, bo tacy zdarzają się rzadko. Przeszczepiliśmy jej wątrobę od dużo starszej osoby. Przeżyła. Jej 17-letniej koleżanki nie udało się uratować.

Wiek chorego jest barierą?

- Mówi się, że do tej operacji powinno się kwalifikować osoby do 65. roku życia, bo ich stan ogólny jest zwykle na tyle dobry, że korzyści z operacji przewyższają ryzyko z nią związane. Ale to nie jest sztywna granica.

Czytaj dalej na następnej stronie.

- Najstarsza pacjentka, której przeszczepiliśmy wątrobę, miała 75 lat. Zatruła się muchomorem sromotnikowym. Dotarła do nas spod Suwałk w bardzo złym stanie, z zaburzeniami świadomości. Po kilku godzinach była już nieprzytomna. Podjęliśmy decyzję o transplantacji. Przeżyła. Ma się nieźle.

Na świecie popularne są rodzinne transplantacje wątroby, czyli zastąpienie chorego organu fragmentem pobranym od żywego dawcy, najczęściej rodziców lub rodzeństwa. U nas robi się je chyba tylko u dzieci?

- U dorosłych też, ale rzadziej niż u dzieci. Z kilku powodów. Po pierwsze, pobranie wątroby dla dorosłego biorcy od żywego dawcy jest dość niebezpieczne dla dawcy. Biorca potrzebuje fragmentu wątroby stanowiącego co najmniej 1 proc. jego masy ciała. Jeśli chory waży 70 kg, to musimy mu przeszczepić co najmniej 700 g wątroby.

- Dla jasności dodam, że wątroba dorosłego mężczyzny waży ok. 1500 g, kobiety 1200-1300 g. To oznacza pozbawienie dawcy połowy jego wątroby lub więcej, co bywa bardzo niebezpieczne dla jego zdrowia, a nawet życia. Dzieci potrzebują znacznie mniej, dlatego pobrania dla nich są łatwiejsze i znacznie mniej ryzykowne dla dawców.

- W naszej klinice przeprowadziliśmy cztery rodzinne transplantacje od dorosłego dawcy dla dorosłego biorcy i około 200 razy pobraliśmy fragment wątroby dla dzieci leczonych w klinice prof. Piotra Kalicińskiego w Centrum Zdrowia Dziecka. Wszyscy nasi dawcy żyją, ale w literaturze światowej opisano kilka przypadków, kiedy decydujący się na ten piękny gest przypłacili go życiem. Dlatego u dorosłych transplantacje rodzinne traktujemy jako ostateczność. Przeprowadzamy je tylko w sytuacji, gdy chory nie może dłużej czekać na wątrobę od dawcy zmarłego, a ktoś z najbliższej rodziny jest zdecydowany na oddanie części swojej wątroby.

- W krajach takich jak Japonia czy Korea, gdzie ze względów kulturowych nie akceptuje się przeszczepiania narządów od zmarłych, przeprowadza się niemal wyłącznie transplantacje wątroby od żyjących dawców.

To piękna rzecz uratować komuś życie.

- Tak, ale decyzję trzeba podjąć z pełną świadomością możliwych konsekwencji i powikłań. Po pierwszej setce transplantacji rodzinnych przeprowadziliśmy ankietę wśród dawców. Pytaliśmy, często już kilka lat po pobraniu, czy mając świadomość, jak ciężka jest to operacja, zdecydowaliby się na nią ponownie. Aż 95 proc. badanych odpowiedziało, że bez wahania.

Kim są dawcy rodzinni?

- W 90 proc. to rodzice chorych dzieci. Ale gdy oni nie mogą być dawcami, np. dlatego, że są lub byli zakażeni wirusem zapalenia wątroby, bierzemy pod uwagę dorosłe rodzeństwo albo dziadków, jeśli są stosunkowo młodzi. Zdarza się, że pobieramy fragment wątroby od wujka lub ciotki, ale w tym wypadku musi być zgoda sądu rodzinnego. Po to, aby wykluczyć podejrzenia o komercjalizację. To formalność, bo nie zdarzyło się, aby sąd odmówił.

Jak to jest z przeszczepem u dziecka. Wątroba rośnie razem z pacjentem?

- Tak. Ma ona cudowną zdolność regeneracji. Ważący 200 g fragment wszczepiony kilkuletniemu dziecku po kilku latach ma 400 g. Także u dawców pozostała po pobraniu część wątroby regeneruje się w imponującym tempie. Jeśli pozostawiliśmy np. 500 g, za tydzień będzie ważyła już 550 g.

Wirusy.

Najgroźniejsze są te, które powodują wirusowe zapalenie wątroby - typu B i C, którymi można zakazić się przez kontakt z krwią chorego. Przeciwko WZW typu B istnieją szczepionki, przeciwko C - niestety nie. Choroba często przez wiele lat przebiega bezobjawowo lub objawy są subtelne: stan podgorączkowy, osłabienie, przemęczenie. W razie wątpliwości warto zbadać krew na obecność przeciwciał świadczących o tym, że mieliśmy kontakt z wirusem.

Alkohol.

Symboliczna lampka wina nie zaszkodzi zdrowemu, ale chorzy na wątrobę powinni zrezygnować i z takiej ilości. Lekarze przestrzegają, że regularne picie alkoholu w dawce przekraczającej 80 g na dobę (np. 3 kieliszki wódki) zawsze kończy się uszkodzeniem wątroby. Aby "zapracować" sobie na marskość, wystarczy 60-100 g w przypadku mężczyzn, u kobiet - 30-60 g.

Leki.

Szczególnie uciążliwe jest dla niej długotrwałe przyjmowanie cytostatyków, leków hormonalnych, psychotropowych i niektórych antybiotyków. Przed rozpoczęciem terapii trzeba uważnie przeczytać ulotkę. Przepisującemu nowy lek lekarzowi musimy powiedzieć, jakie medykamenty przyjmujemy i poprosić o ułożenie harmonogramu leczenia. Chorzy na wątrobę powinni przedyskutować z lekarzem rodzaj środka przeciwbólowego, który mogą zażywać bez obaw.

Transplantacja wątroby się udała. Co teraz?

- Najtrudniejsze są pierwsze 2-3 doby, kiedy zdarzyć się może tzw. ostre odrzucenie przeszczepu. W większości przypadków potrafimy je opanować farmakologicznie, ale bywa, że walka jest zacięta. Zdarza się, że jedynym ratunkiem jest powtórna transplantacja.

- Pierwszy rok po operacji bywa trudny. Na chorego czyhają rozmaite komplikacje. Ale jeśli przetrwa ten czas, prawdopodobnie nowa wątroba posłuży mu przez wiele lat. Z danych European Liver Transplant Registry we Francji, gdzie przeanalizowano ok. 90 tys. przypadków transplantacji wątroby, wynika, że prawdopodobieństwo uratowania życia chorego w ten sposób wynosi 85 procent, a konkretnie w naszej klinice około 85-87 procent.

Czy pacjent po transplantacji ma szansę wrócić do pełnej aktywności sprzed choroby?

- Tak. Wielu biorców wraca do pracy, a nawet uprawianej przed chorobą dyscypliny sportu. Jedna z naszych pacjentek biega w maratonach. Kobiety po przeszczepieniu wątroby rodzą dzieci. Decyzja o powrocie do aktywności zawodowej zależy od nastawienia pacjenta i jego lekarzy. Niestety część kolegów wmawia chorym, że po tak ciężkiej chorobie nie powinni pracować, tylko siedzieć w bujanym fotelu, chuchać na siebie i dmuchać.

A nie muszą? Przecież są do końca życia skazani na leczenie immunosupresyjne.

- Nie przesadzajmy. Ta immunosupresja nie jest aż taka straszna. Wprawdzie zaczynamy od trzech leków: steryd plus dwa leki immunosupresyjne, ale ze sterydu wycofujemy się tak szybko, jak to możliwe, ze względu na działania uboczne. Z czasem wielu chorych przechodzi na monoterapię, czyli przyjmuje tylko jeden lek, i to w najmniejszej skutecznej dawce. Muszą o siebie dbać.

- Konieczna jest okresowa kontrola czynności wątroby, bo może ją pogorszyć nawet zakażenie wirusem opryszczki. Jest też spore ryzyko nawrotu zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Trzeba być czujnym, ale próbować żyć normalnie. Opowieści o tzw. wątrobowej diecie można odłożyć do lamusa. Odradzamy jednak picie alkoholu.

Rozmawiała Katarzyna Koper