Cięta riposta chirurga

Niemal każda interwencja chirurgiczna do niedawna wiązała się z wielkim ryzykiem, np. z powodu utraty dużej ilości krwi lub zakażenia. Nieodłączne było - jak opisywał Jürgen Thorwald w "Stuleciu chirurgów" - cierpienie, a śmierć zawsze stała za plecami chirurga. Na stół operacyjny wiodły chorego tylko sytuacja bez wyjścia, rozpaczliwa chęć przeżycia albo cierpienie tak wielkie, że ból w czasie operacji nie mógł być już większy. Takie przeżycia towarzyszyły operowanym aż do roku 1846, kiedy odkryto narkozę. Pacjentów, którzy przeżyli operację, dziesiątkowały tajemnicze mikroby, w których istnienie lekarze bardzo długo nie wierzyli, ba, traktowali je jako obiekt niewybrednych żartów. Operowali, używając wysłużonych narzędzi, które zaledwie ocierali z krwi pomiędzy kolejnymi zabiegami. Wielu lekarzy bardzo długo traktowało zalecenie mycia rąk przed zabiegiem czy badaniem pacjentów za fanaberię. Musiało upłynąć wiele lat, aby "rękawiczki miłości" stały się nieodzownym elementem ekwipunku chirurga.

Szczęściarze, którzy okazywali się na tyle twardzi, by przetrwać chirurgiczne cięcia, często wychodzili po nich okaleczeni. W najlepszym razie "na pamiątkę" pozostawały im rozległe blizny i zrosty. Dziś medycyna jest znacznie bardziej łaskawa dla pacjentów, którzy wymagają interwencji chirurgicznej. Przede wszystkim nie muszą zmagać się z bólem, nie tylko w trakcie operacji, ale i po niej. Lekarze dysponują arsenałem środków i narzędzi, dzięki którym operują maksymalnie oszczędnie, chroniąc narządy sąsiadujące z chorym miejscem. Klasyczne cięcie skalpelem wykonuje się coraz rzadziej. - Właściwie wszystkie operacje, poza transplantacjami i zabiegami onkologicznymi, można przeprowadzić przy użyciu technik mało inwazyjnych, czyli laparoskopii lub endoskopii - tłumaczy chirurg, dr hab. Marek Durlik, dyrektor Szpitala MSWiA w Warszawie.

Wystarczy zaledwie dwumilimetrowe nacięcie na skórze. Operator wsuwa przez nie do wnętrza ciała pacjenta cieniutką rurkę, wewnątrz której jest tzw. tor wizyjny, czyli układ optyczny przekazujący za pomocą światłowodu obraz z wnętrza brzucha. Przez dwa kolejne otwory wprowadza tzw. troakary, czyli cieniutkie zaostrzone rurki, które po umieszczeniu w ciele służą jako tunele dla mikronarzędzi. Dzięki endoskopii można obejrzeć prawie każdy narząd wewnętrzny, zajrzeć do płuc, zatok czy do środka stawu. Endoskopia zrewolucjonizowała nie tylko samą chirurgię, ale i m.in. ortopedię, gastroenterologię, ginekologię i urologię.

Usunięcie wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego lub torbieli jajnika? Spokojnie, to tylko zabieg. Potrwa kilkadziesiąt minut, będzie prawie bezkrwawy i nie pozostawi blizny, a tylko trzy maleńkie nacięcia, które zagoją się, pozostawiając niewielkie, ledwo zauważalne blizny. Mowa o laparoskopii, która w ciągu ostatnich 20 lat coraz skuteczniej wypiera klasyczne cięcie. Ma bardzo wiele plusów - przede wszystkim, w przeciwieństwie do skalpela, nie uszkadza tkanek, nerwów i naczyń, które dawniej trzeba było przeciąć, aby dostać się do celu. Po operacji organizm musiał je "odtworzyć", co wcale nie jest dla niego obojętne. W przypadku laparoskopii spustoszenie jest minimalne. Przed przystąpieniem do zabiegu lekarz wypełnia jamę brzuszną dwutlenkiem węgla, dzięki czemu powłoki brzuszne unoszą się, odsłaniając narządy. Bez tego widoczność wewnątrz brzucha uniemożliwiałyby pętle jelit. Manipulując między nimi, łatwo o uszkodzenie.

W czasie zabiegu chirurg obserwuje "pole walki" na ekranie monitora. Obraz jest bardzo dokładny. Cel można przybliżać, powiększać, dowolnie obracać. Można wycinać kawałek po kawałku patologiczne zmiany, zszywać i przyżegać krwawiące miejsca. Ale przede wszystkim dokładnie obejrzeć, co dzieje się wewnątrz brzucha, bez konieczności otwierania go. Endoskopia prawie wyeliminowała obowiązek przeprowadzania tzw. operacji zwiadowczych, w sytuacji kiedy inne badania nie są w stanie wyjaśnić przyczyn dolegliwości. Uszkodzenia ciała po laparoskopii diagnostycznej są tak minimalne, że pacjent może opuścić szpital już na drugi dzień, a po interwencji - po 2-3 dniach. Po klasycznej operacji pacjent musiał zostać na oddziale znacznie dłużej, nawet kilkanaście dni. Laparoskopia likwiduje problem trudno gojących się ran pooperacyjnych i zrostów. Dla pacjenta to znacznie bardziej komfortowa sytuacja.

- Nowy trend w laparoskopii to obrazowanie w trójwymiarze - tłumaczy dr Durlik. - Testowaliśmy niedawno urządzenie, które pozwala na przestrzenne widzenie pola operacyjnego. To specjalne okulary, a właściwie kask z "Gwiezdnych wojen". Operator oraz asysta mają takie kaski na głowie w czasie zabiegu. Obserwują pole operacyjne na monitorach umieszczonych tuż przed oczyma. Widzą obraz w trójwymiarze, co znacznie podnosi komfort pracy i pozwala precyzyjnie manipulować narzędziami. Uczestnicząc w takiej operacji, można odnieść wrażenie, że jest się wewnątrz brzucha pacjenta. To niezwykłe przeżycie, jak z "Avatara".

Operowanie bez najmniejszej nawet rany na skórze być może w niedalekiej przyszłości umożliwi nowa technika NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). Wykonuje się je np. przez jamę ustną, cewkę moczową, odbyt, pochwę. Pierwszy zabieg NOTES przeprowadził w 2003 r. amerykański chirurg Anthony Kalloo. Polegał na usunięciu pęcherzyka żółciowego przez jamę ustną. Kilka lat później tą samą drogą usunięto wyrostek robaczkowy. Jak to możliwe? Chirurg wprowadza endoskop do jamy ustnej, przez przełyk dostaje się do żołądka, nacina endoskopem jego ścianę, usuwa pęcherzyk lub wyrostek, a następnie zaszywa ranę także przy użyciu endoskopu. NOTES wciąż budzi wiele kontrowersji. Dotychczas zoperowano w ten sposób kilkaset osób na świecie. W Polsce w ubiegłym roku operację usunięcia pęcherzyka żółciowego tą techniką, przez sklepienie pochwy, wykonano w Szpitalu Specjalistycznym im. Floriana Ceynowy w Wejherowie.

Stanie godzinami przy stole operacyjnym to ciężka fizyczna praca. Na szczęście chirurdzy mogą liczyć na wsparcie ze strony robotów, które z powodzeniem pełnią funkcje asystentów. Dzięki robotom możliwe jest także m.in. operowanie na odległość. Przy stole stoi robot, którym za pomocą joysticków steruje chirurg siedzący przy specjalnej konsoli, nawet kilkaset kilometrów od sali operacyjnej. Pierwszą taką operację przeprowadzono z powodzeniem w 2001 r. Pacjent był w szpitalu w Strasburgu, chirurg operował z Nowego Jorku.

Najpopularniejszego robota chirurgicznego da Vinci skonstruowano na polecenie Pentagonu. Co mają do chirurgii siły zbrojne USA? Okazuje się, że bardzo wiele. Chodziło właśnie o możliwość operowania na odległość. Dzięki niej ranny w czasie zagranicznej misji żołnierz, np. w Iraku, mógłby być operowany przez najlepszych specjalistów bez konieczności transportowania go do kraju. Da Vinci to platforma z trzema lub czterema ramionami, z których jedno odpowiada za przekazywanie obrazu, pozostałe operują według komend chirurga. Zastępują jego dłonie. Działają z niezwykłą precyzją i nie męczą się. Nie ma mowy o drżeniu i niezaplanowanych gwałtownych ruchach. Najważniejsze jest jednak to, że działają mniej inwazyjnie niż skalpel. Aby zoperować serce, nie trzeba otwierać klatki piersiowej i przecinać mostka, wystarczą cztery niewielkie otwory, przez które mikromanipulatory robota zagłębia się w ciele pacjenta.

Drugi, stosowany w chirurgii robot to Zeus, także produkcji amerykańskiej. Powstał z inicjatywy NASA. Tym razem chodziło o możliwość zabezpieczenia uczestników misji kosmicznych. Aby wyeliminować konieczność nagłego powrotu na Ziemię z powodu np. zapalenia wyrostka robaczkowego któregoś z członków załogi. Zeus działa podobnie jak da Vinci, z tym że ramię sterujące kamerą reaguje na polecenia głosowe. Zeus pozwala też chirurgowi obserwować pole operacyjne w trójwymiarze. Obydwa roboty wykorzystuje się do rozmaitych zabiegów chirurgicznych: od usunięcia pęcherzyka żółciowego po skomplikowane operacje kardiochirurgiczne.

Niestety, żaden z tych robotów nie pracuje w Polsce, choć da Vinci był testowany w kilku polskich szpitalach. Dlaczego? Z powodu wysokiej ceny - kosztuje ok. dwóch milionów euro. Być może w niedalekiej przyszłości naszym chirurgom będzie pomagał Robin Heart, polski robot chirurgiczny, nad którym od 10 lat pracują specjaliści z Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii im. prof. Zbigniewa Religi w Zabrzu. Prototypy kilku robotów z rodziny Robin Heart są już gotowe. Najprostszy z nich, Robin Heart Vision, ma tylko jedno ramię, a w nim tor wizyjny. Można go dowolnie przesuwać, reaguje na głosowe komendy operatora lub sterowanie joystickiem. Z powodzeniem zastępuje przy stole operacyjnym jednego asystenta.

Najnowsza modyfikacja Robin Hearta jest znacznie bardziej wszechstronna, w ubiegłym roku pomyślnie przeszła testy na zwierzętach. Pacjentami były świnie, którym z powodzeniem usunięto pęcherzyk żółciowy i wszczepiono zastawkę mitralną serca. Ale Robin potrafi znacznie więcej: operuje tkanki miękkie, zastawki i naczynia, nawet zakłada by-passy. Być może jeszcze w tym roku Robin Heart zoperuje człowieka. Kiedy trafi na sale operacyjne? Jak tylko pomyślnie przejdzie testy kliniczne na ludziach i znajdzie się chętny do zainwestowania w jego produkcję.

Jednak naukowcy z Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii już teraz myślą nad dalszymi modyfikacjami Robin Hearta. Zapowiadają, że możliwe będą symulacja efektów każdego posunięcia w czasie operacji oraz odczuwanie dotyku. Trzymamy kciuki! praktykant w 3D Dziełem specjalistów z Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii im. prof. Zbigniewa Religi w Zabrzu jest także wirtualna sala operacyjna. Tworzy ją symulacyjny program komputerowy połączony z konsolą sterowania i trójwymiarowymi okularami. Platforma treningowa pozwala siedzącemu przy komputerze adeptowi chirurgii poczuć się jak na prawdziwej sali operacyjnej. Chirurg "praktykant" operuje, używając joysticków, a komputer na bieżąco analizuje efekty jego pracy. Tylko pacjent jest wirtualny, nie można mu zaszkodzić, podejmując błędną decyzję. Trudno marzyć o bardziej komfortowych warunkach nauki chirurgicznego rzemiosła.

Katarzyna Koper

PANI 6/2010