Cios w kobiecość

Czy to prawda, że na nowotwory kobiece chorują coraz młodsze kobiety?

Prof. Grzegorz Panek: - Chociaż nie potwierdzają tego dostępne statystyki, to mam wrażenie, że w przeszłości takie przypadki były faktycznie rzadsze. To nic nie znaczy w wymiarze epidemiologicznym, ale w ciągu ostatnich trzech miesięcy operowałem przynajmniej pięć kobiet poniżej 30. roku życia, u których rozpoznano nowotwór złośliwy jajnika.

Uważa się, że rak w młodym wieku oznacza gorsze rokowania. Rzeczywiście tak jest?

- Nie zawsze. Ważniejsze niż wiek pacjentki są parametry prognostyczne samego nowotworu. Jednak pewne obserwacje kliniczne wskazują na większą dynamikę jego rozwoju u młodych kobiet.

Dlaczego przybywa chorych w młodym wieku?

- Tego, niestety, nie wiemy. Istnieje cały zespół czynników, które przyczyniają się do wcześniejszych zachorowań na wiele nowotworów. Wzrost poziomu zamożności, industrializacja, tempo życia, zmiana nawyków żywieniowych prowadząca w stronę tzw. zachodniego trybu życia.

Czyli sposób odżywiania, palenie papierosów, niska aktywność fizyczna mogą być tego przyczyną?

- Dieta zbyt bogata w tłuszcze zwierzęce i nadmiar kalorii prowadzący do otyłości to rzeczywiście czynniki zwiększające ryzyko zachorowania. Tkanka tłuszczowa jest magazynem dla estrogenów i sama je produkuje, a ich nadmiar nie działa korzystnie. Palenie papierosów ma fatalny wpływ nie tylko na płuca, ale też na inne organy. Na przykład rak pęcherza moczowego czy szyjki macicy to typowe nowotwory tytoniozależne. Warto mieć świadomość, że palenie nie tylko zwiększa ryzyko zachorowania, lecz także pogarsza rokowania. Jednak regularne badania profilaktyczne pozwalają wykryć chorobę we wczesnym stadium rozwoju, gdy istnieją naprawdę duże szanse na wyleczenie.

Standard profilaktyki świadomej Polki to wizyta u ginekologa przynajmniej raz w roku plus oczywiście cytologia i USG narządów miednicy. Co więcej można zrobić?

- Nie do przecenienia jest staranny wywiad lekarski, od którego powinna rozpocząć się wizyta. Historia zachorowań na nowotwory w rodzinie czy zwrócenie uwagi na pewne sygnały mogą nakierować lekarza na poszerzenie diagnostyki onkologicznej, nawet jeżeli nie ma objawów.

Czy kobieta, która sumiennie zgłasza się raz w roku na cytologię, może być spokojna, że nie zachoruje na raka szyjki macicy?

Nowotwór kobiecych narządów rodnych nie zawsze oznacza brak możliwości zajścia w ciążę. W niektórych przypadkach raka szyjki macicy czy jajnika możliwe jest leczenie oszczędzające, które pozwala zachować płodność.

---

- Nie ma stuprocentowej gwarancji. Ale jeśli rozmaz jest pobierany prawidłowo, czyli przy użyciu specjalnej szczoteczki, i fachowo oceniany, to mamy ogromną szansę na wczesne wykrycie zmian przednowotworowych i ich skuteczne leczenie. W ten sposób nie dopuszczamy do rozwoju inwazyjnego raka szyjki macicy.

To, czy lekarz używa szczoteczki, możemy skontrolować, ale profesjonalizmu osoby, która analizuje wymaz, już nie. O co więc powinnyśmy pytać?

- Do jakiej placówki trafi szkiełko z rozmazem. Profesjonalne pracownie, szczególnie te, które biorą udział w realizacji programu badań przesiewowych, mają wdrożony stały monitoring zapewniający odpowiednią jakość przeprowadzanych badań. Nie ma z tym większego problemu w laboratoriach przyszpitalnych i przyklinicznych

.Ginekolodzy zalecają cytologię raz w roku, ale NFZ finansuje ją raz na trzy lata. Czy to wystarczy?

- W wielu badaniach epidemiologicznych wykazano, że wykonanie cytologii przynajmniej raz w dorosłym życiu kobiety wyraźnie obniża ryzyko zachorowania na inwazyjny nowotwór szyjki macicy. Standard badań przesiewowych w większości krajów na świecie zakłada wykonywanie jej raz na trzy lata. To najlepszy kompromis pomiędzy zdolnością do wykrywania patologii nowotworowych szyjki macicy a nakładami finansowymi. Problemem skuteczności profilaktyki, z jakim spotykamy się w Polsce, nie jest zbyt długi interwał czasowy, ale mała liczba osób zgłaszających się na badania. Wiele kobiet na całe lata zapomina o cytologii. Te, u których rozpoznano inwazyjnego raka szyjki macicy, nierzadko przyznają, że nie były u ginekologa przez kilkanaście, a nawet 20-30 lat. Zwykle od czasu ostatniego porodu. Dlatego mamy w Polsce sytuację dwubiegunową: wykrywamy nowotwory szyjki macicy we wczesnych stadiach, i te z powodzeniem leczymy, albo w bardzo późnych - tutaj rokowania są istotnie gorsze. Statystyki wykazują, że codziennie z powodu tego nowotworu umiera pięć Polek. I to są ciągle na tle Europy dane zawstydzające.

Ryzyko zachorowania na ten nowotwór obniża dostępne w Polsce szczepienie przeciwko wirusom HPV rekomendowane młodym kobietom. A co z 30-40-latkami - czy także powinny się zaszczepić?

- Ten wiek nie jest optymalny do zastosowania szczepionki. Jest ona rekomendowana dla kobiet, które nie miały jeszcze kontaktów seksualnych. Właśnie rozpoczęcie współżycia to moment, gdy zwiększa się ryzyko zakażeń, także HPV. Na szczęście w większości przypadków infekcji tym wirusem dochodzi do samowyleczenia. Pamiętajmy jednak, że szczepienie chroni przed zakażeniem dwoma najczęstszymi w populacji typami HPV, ale nie wszystkimi! Dlatego fakt zaszczepienia się nie zwalnia z regularnych wizyt u ginekologa i badania cytologicznego.

Jakie są sygnały alarmowe świadczące o zakażeniu tym wirusem?

- W większości przypadków przebiega ono bezobjawowo, jednak przy regularnych badaniach cytologicznych ginekolog ma dużą szansę je wykryć, zanim dojdzie do rozwoju nowotworu. Wówczas rozszerzamy diagnostykę o kolposkopię i badanie wycinków oraz przeprowadzamy test na obecność wirusa. Gdy wyniki tych badań są nieprawidłowe, proponujemy leczenie, którego celem jest uniknięcie choroby nowotworowej. Najczęściej stosowanym zabiegiem jest konizacja, czyli usunięcie fragmentu szyjki macicy. W ponad 90 proc. przypadków to wystarcza. Jeśli zmiany są bardziej zaawansowane, może zajść konieczność usunięcia szyjki w całości, a bywa, że i całej macicy.

W przypadku raka jajnika właściwie nie ma mowy o profilaktyce ani wczesnym reagowaniu, bo przecież nie ma objawów.

- Są, ale niestety mało specyficzne: dolegliwości gastryczne jak wzdęcia, zgaga, naprzemienne biegunki i zaparcia, uczucie pełności czy wreszcie powiększenie obwodu brzucha. Wiele kobiet całymi miesiącami walczy z tymi przypadłościami, używając reklamowanych specyfików na te dolegliwości, zamiast pójść do ginekologa. A w tym przypadku liczy się każdy dzień, bo rak jajnika rozwija się wyjątkowo szybko. Co roku rozpoznajemy go u ok. 3,5 tys. Polek, głównie powyżej 60. roku życia, ale kilkanaście procent przypadków dotyczy kobiet w wieku przedmenopauzalnym, w tym także młodych.

Co zrobić, żeby obniżyć ryzyko zachorowania?

- Jeżeli wśród bliskich krewnych zdarzały się udokumentowane przypadki raka jajnika lub raka piersi, to radziłbym zgłosić się na konsultację do poradni genetycznej, która ma możliwość sprawdzenia występowania ewentualnej mutacji zwiększającej ryzyko zachorowania na powyższe nowotwory. A jeśli okaże się, że kobieta jest nosicielką feralnej mutacji, która wiąże się z wielokrotnie wyższym ryzykiem raka jajnika, warto rozważyć profilaktyczne usunięcie jajników. Z drugiej strony, trzeba mieć świadomość, że geny odpowiadają tylko za około 10 proc. zachorowań. Reszta to przypadki losowe wykrywane podczas rutynowego badania USG narządów jamy brzusznej.

- Dlatego wykonanie przezpochwowego USG zaleca się przynajmniej raz w roku wszystkim kobietom, w szczególności w wieku pomenopauzalnym. Pozwala ono wykryć podejrzane guzy. Obserwacje kliniczne potwierdzają, że czynnikiem protekcyjnym, zmniejszającym ryzyko zachorowania na raka jajnika, są liczne ciąże, które na dłużej hamują owulację. Według niektórych doniesień pewne działanie ochronne ma także karmienie piersią.

A antykoncepcja?

- Tak, ale tylko hormonalna, przyjmowana bez przerwy przez minimum dwa lata. Musimy jednak mieć świadomość, że stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych może wiązać się z pewnym ryzykiem działań niepożądanych.

W czasie rutynowego USG dość często lekarz wykrywa torbiele jajnika. Czy zawsze jest to sygnał alarmowy?

- Oczywiście, choć zdecydowana większość torbieli nie jest nowotworami złośliwymi, to trzeba to sprawdzić. Istotnych informacji dostarcza zbadanie poziomu markerów nowotworowych charakterystycznych dla raka jajnika - CA125 i HE4. Znając je, możemy wyliczyć tzw. wskaźnik ROMA, który pozwala oszacować ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego jajnika. Trzeba jednak pamiętać, że niski wynik nie daje stuprocentowej pewności, że nie mamy do czynienia z nowotworem złośliwym. Pomocne jest także USG dopplerowskie, badające przepływy w podejrzanym obszarze guza. Gdy wyniki tych badań nie są niepokojące, można poprzestać na obserwacji. Znaczny odsetek torbieli, zwłaszcza w wieku przedmenopauzalnym, może ulec zmniejszeniu. Jeśli zmiana nie zmniejsza się lub - przeciwnie - powiększa, to mogą wystąpić wskazania do leczenia operacyjnego.

A czy są jakieś nowe, dobre wiadomości w kwestii leczenia raka jajnika, bo dotychczasowe raczej nie napawały optymizmem?

- Postęp jest, może nie tak szybki, jak byśmy sobie tego życzyli, ale ciągle trwają badania kliniczne nad nowymi metodami leczenia. Kiedy ponad 30 lat temu zaczynałem praktykę lekarską, właściwie wszystkie pacjentki z rakiem jajnika umierały w ciągu kilku miesięcy. Dziś niektóre z nich udaje się całkowicie wyleczyć, innym znacznie przedłużyć życie. Wszystko zależy od typu nowotworu i stopnia zaawansowania choroby.

- Oprócz chirurgii, chemioterapii i radioterapii mamy do dyspozycji nowoczesne metody zwiększające prawdopodobieństwo powodzenia leczenia, jak choćby chemioterapię dootrzewnową w hipertermii. Polega ona na umieszczeniu w jamie brzusznej specjalnych drenów, przez które podaje się podgrzany do temperatury 42 stopni Celsjusza roztwór chemioterapeutyku. Ten zabieg zwiększa skuteczność stosowanej dotychczas chemioterapii. Zaawansowane badania nad klinicznym zastosowaniem tej metody prowadzone są m.in. w Klinice Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii w Warszawie. Wyniki leczenia przy raku jajnika poprawia także tzw. terapia antyangiogenna przeciwdziałająca tworzeniu nowych naczyń krwionośnych zaopatrujących guz w krew niosącą substancje odżywcze.

Nowotwór narządów rodnych zawsze wyklucza macierzyństwo?

- Nie zawsze. Nie ma szans na zajście w ciążę tylko wtedy, kiedy decydujemy się na usunięcie macicy - co jest konieczne w przypadku raka trzonu macicy lub obydwu jajników oraz kiedy nastąpiło trwałe uszkodzenie gonad w wyniku chemioterapii lub radioterapii. Jeszcze nie tak dawno kobietom z inwazyjnym rakiem szyjki macicy zawsze usuwano narząd rodny wraz z węzłami chłonnymi. Dziś w niektórych przypadkach wczesnego nowotworu szyjki macicy i jajnika możliwa jest operacja oszczędzająca z następującą po niej chemioterapią, co pozwala uzyskać wysoki odsetek wyleczeń przy zachowaniu zdolności do prokreacji. Nie jest to jednak postępowanie rutynowe, proponujemy je tylko niektórym pacjentkom po szczegółowej analizie ich stanu.

- Kobiety po leczeniu oszczędzającym mają szansę zajść w ciążę, donosić ją i urodzić zdrowe dziecko. Jeśli pacjentka chce w przyszłości mieć potomstwo, to powinna koniecznie przedyskutować tę kwestię ze swoim lekarzem prowadzącym. To ma znaczenie nie tylko przy planowaniu zakresu operacji, ale też przy wyborze leczenia. Niektóre leki mają negatywny wpływ na funkcjonowanie gonad, ale można je zastąpić innymi, mniej toksycznymi dla jajników. Ta kwestia powinna być uwzględniona przy planowaniu leczenia.

Dla wielu kobiet operacja usunięcia narządu rodnego jest kresem kobiecości. Czy ten zabieg faktycznie zmienia jakość życia?

- Dla części pacjentek to ciągle temat tabu, chociaż świadomość w tej kwestii powoli się poprawia. Dziś coraz rzadziej kobiety po takiej operacji proszą mnie o podwójny wypis: prawdziwy i "dla męża, który nie może się o niczym dowiedzieć". Wiele problemów związanych z gorszą percepcją kobiecości po operacji ma podłoże psychologiczne. Niewątpliwie rozmowa na ten temat z lekarzem prowadzącym powinna obniżyć poziom lęku u pacjentki i zapobiec poczuciu obniżenia własnej wartości.

- Jeśli chodzi o jakość życia po operacji, to przy odpowiednim nastawieniu psychicznym nic się istotnie nie zmienia, szczególnie jeżeli pozostawiamy jajniki. Ich usunięcie w wieku przedmenopauzalnym wiąże się z przedwczesną menopauzą. Może to spowodować wiele dolegliwości somatycznych związanych z niedoborem estrogenów, jak np. uderzenia gorąca, zlewne poty, zaburzenia koncentracji, stany depresyjne czy suchość pochwy utrudniającą współżycie. Można je złagodzić poprzez zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej, pod warunkiem że nie ma do niej przeciwwskazań.

Niektóre kobiety trzymają swoją chorobę w tajemnicy, bojąc się stygmatyzacji. Wielu ludzi uważa bowiem, że przyczyną nowotworów kobiecych jest częsta zmiana partnerów seksualnych. Czy jest w tym choć ziarenko prawdy?

- Istnieje duża korelacja pomiędzy liczbą partnerów seksualnych a ryzykiem zakażenia HPV, który - jak już mówiłem - zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia raka szyjki macicy. Ale to dotyczy zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Ona mogła mieć jednego partnera, ale jeśli on miał wcześniej kontakty seksualne z wieloma kobietami i zakaził się tym wirusem, to przeniósł infekcję na nią.

Nowotwór kobiecy to poważna próba dla związku, zdarza się, że pary oddalają się od siebie.

- Bywa różnie. Część mężczyzn odchodzi - tak jest im wygodniej. Niektórzy argumentują swoją decyzję, o zgrozo, strachem przed zarażeniem się. Ale to tylko pretekst z ich strony. Bywa, że to pogrążona w chorobie kobieta odsuwa się od mężczyzny, odtrąca wszelkie przejawy bliskości. Na szczęście jest wiele par, których relacje w chorobie się zacieśniają.

Katarzyna Koper

PANI 10/2014