Czy to hashimoto?

Opis objawów choroby Hashimoto, który znalazłam w internecie, pasuje chyba do większości tych, które wymieniają dojrzałe kobiety. Czy częstotliwość jej występowania w Polsce jest tak duża, czy tylko panuje na nią swoista moda?

Prof. Beata Kos-Kudła: - Prawdą jest, że w ostatniej dekadzie częściej rozpoznajemy chorobę Hashimoto niż 15 czy 20 lat temu. Zapewne to kwestia dostępności narzędzi diagnostycznych, takich jak badania laboratoryjne wykrywające charakterystyczne dla niej przeciwciała czy USG. Niektóre dane mówią, że choruje na nią nawet 14-18 proc. Polaków. Ten wzrost jest związany także z programem profilaktyki jodowej realizowanym w Polsce od 1997 roku. Jod kumuluje się w organizmie i w sprzyjających okolicznościach może indukować procesy autoimmunologiczne, polegające na niszczeniu przez organizm własnych tkanek. Hashimoto, czyli przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, to jedna z chorób autoimmunologicznych, podobnie jak cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) czy toczeń rumieniowaty układowy.

Czy w takim razie obligatoryjne jodowanie soli to dobre rozwiązanie?

- Zdecydowanie gorszą sytuację mieliśmy w Polsce, zanim wprowadzono profilaktykę jodową. Być może choroba Hashimoto występowała rzadziej, ale za to borykaliśmy się z poważnymi konsekwencjami niedoboru jodu. Jest on niezbędny przede wszystkim do wytwarzania hormonów tarczycy, więc jego niedostatek powodował niedoczynność tego narządu i jego powiększenie, występowanie wola guzkowego oraz zwiększone ryzyko raka pęcherzykowego tarczycy, a także zaburzenia pracy mózgu, a u dzieci zaburzenia rozwoju fizycznego i umysłowego.

Większość z nas nadużywa soli i lubi spędzać urlop w nadmorskich kurortach, gdzie powietrze jest przesycone jodem. Czy przez to prowokujemy kłopoty z tarczycą?

- W przypadku osób z niedoczynnością tarczycy wakacje nad morzem są jak najbardziej wskazane. Z kolei pacjentom z nadczynnością tego narządu taki urlop odradzam, podobnie jak korzystanie z modnych grot solno-jodowych. Spożycie soli zresztą powinni ograniczyć wszyscy, bo ma związek z nadciśnieniem i chorobami nerek. Trzeba też zwracać uwagę na skład wielowitaminowych preparatów, które często zawierają jod. Warto wiedzieć, że jod jest składnikiem kontrastu, a ten podaje się przed badaniami obrazowymi takimi jak tomografia komputerowa, dlatego lepiej go nie nadużywać.

A geny mają tu znaczenie?

- Jeśli któreś z rodziców miało hashimoto lub niedoczynność tarczycy, prawdopodobieństwo jej wystąpienia w następnym pokoleniu jest większe. W grupie zwiększonego ryzyka są także osoby, które chorują na zespół Downa czy Turnera albo jakąś chorobę autoimmunologiczną (np. RZS, łuszczycę, łysienie plackowate czy bielactwo) lub mają chorych wśród bliskich krewnych. Hashimoto jest też składową autoimmunologicznych zespołów niedoczynności wielogruczołowej, gdzie występuje razem z niedoczynnością kory nadnerczy bądź cukrzycą. Uaktywnia się często pod wpływem czynnika wyzwalającego, np. stresu, infekcji wirusowej czy porodu. W czasie ciąży czujność układu odpornościowego jest naturalnie osłabiona, ale po urodzeniu dziecka wraca do normy i to może być bodźcem wywołującym poporodowe zapalenie tarczycy.

Dlaczego wśród chorych na hashimoto przeważają kobiety?

- Chorują nawet pięć razy częściej niż mężczyźni, ale nie wiadomo dlaczego. Badania nie potwierdziły żadnej z hipotez.

Co dzieje się wtedy z tarczycą?

- U 95 proc. pacjentów pojawiają się przeciwciała zwane potocznie przeciwtarczycowymi, skierowane przeciwko białkom istotnym dla funkcjonowania tarczycy: tyreoperoksydazie (anty-TPO) i tyreoglobulinie (anty-TG). Łączą się one z tymi białkami, blokując ich działanie, w efekcie dochodzi do stopniowego niszczenia tego narządu. Widać to dobrze w USG. W przypadku zdrowej tarczycy obraz jest jednorodny, a u pacjentów z hashimoto tę jednorodność traci. Widoczne są jaśniejsze miejsca, tzw. ogniska hypoechogenne. To nacieki zapalne czy zwłóknienia prowadzące do miejscowego zaniku tkanki. Mówiąc w uproszczeniu, obraz tarczycy takiego pacjenta przypomina ser szwajcarski.

To wystarczy, by zdiagnozować chorobę Hashimoto?

- Sprawdzamy także stężenie hormonów tarczycowych krwi i obecność przeciwciał przeciwtarczycowych, a w uzasadnionych przypadkach zlecamy biopsję tarczycy. Dopiero po zebraniu wywiadu, zbadaniu pacjenta oraz analizie wyników jesteśmy w stanie potwierdzić lub wykluczyć chorobę Hashimoto.

Lekarze rodzinni, do których w pierwszej kolejności trafiają osoby zaniepokojone objawami, poprzestają na oznaczeniu stężenia TSH we krwi, a to przecież nie wystarczy.

- TSH, czyli hormon tyreotropowy, jest wydzielany przez przysadkę mózgową, a jego stężenie zaczyna rosnąć, gdy tarczyca produkuje zbyt mało hormonów. A więc wysokie TSH świadczy o jej niedoczynności. Spodziewamy się właśnie niedoczynności, badając pacjenta z podejrzeniem hashimoto. Ale zdarza się, że choroba zaczyna się od fazy nadczynności, która dopiero później przechodzi w niedoczynność. Norma dla TSH jest szeroka, wynosi 0,27-4,2 mlU/l lub nawet więcej, co jest przedmiotem dyskusji w środowisku endokrynologów. Większość ekspertów uważa, że jej górna granica jest zawyżona. Jeśli wynik stężenia TSH mieści się pomiędzy 1 a 2,5, można uznać, że z tarczycą wszystko jest w porządku.

- Jeżeli jednak pomimo prawidłowego poziomu TSH mamy typowe dla niedoczynności objawy, np. zmęczenie, senność w ciągu dnia, obniżony nastrój, przybieranie na wadze, uczucie zimna, kołatania serca, suchość skóry, bóle mięśni i kości, to warto zrobić USG tarczycy. Gdy obraz będzie wskazywał na hashimoto, trzeba oznaczyć też inne hormony tarczycy: fT4 (wolnej tyroksyny) oraz przeciwciała przeciwtarczycowe. O interpretację wyników najlepiej poprosić endokrynologa.

Czy mając przed sobą pacjenta z kompletem badań, można powiedzieć: tak, ma pani/pan hashimoto?

- Nie zawsze diagnoza jest oczywista. Bywa, że przeciwciała są podwyższone, USG wskazuje na hashimoto, a stężenie hormonów tarczycowych jest prawidłowe. Mówimy wtedy o tzw. eutyreozie. To sytuacja, w której organizm jeszcze potrafi skompensować niedomaganie tarczycy, jednak trzeba to monitorować, bo zapewne wkrótce dojdzie do niedoczynności. Podobnie gdy TSH jest prawidłowe, ale mamy zaniżone miano fT4.

Należy wtedy działać szybko?

- Jeśli czujemy, że coś z nami nie tak, powinniśmy szukać przyczyny. Wprawdzie nie potrafimy wyleczyć choroby Hashimoto, ale jeśli ktoś ją ma, to lepiej, aby o niej wiedział. Będąc pod opieką lekarza, mamy szansę w porę wykryć i szybko zająć się niedoczynnością tarczycy, która najczęściej jest jej następstwem. Zdarza się, że u pacjentów z podwyższonymi przeciwciałami i klasycznymi objawami niedoboru hormonów tarczycy stosujemy terapię, zanim TSH zacznie rosnąć. To znacząco poprawia komfort ich życia. Ale na efekt trzeba poczekać czasem nawet kilka tygodni.

Niektórzy dietetycy, a także lekarze zalecają pacjentom z hashimoto dietę bez glutenu, laktozy i warzyw kapustnych. Czy ona pomaga?

- Nie ma naukowych dowodów na to, że wyeliminowanie glutenu i laktozy pozytywnie wpływa na stan tarczycy w przypadku tej choroby. Część moich pacjentów stosujących taką dietę twierdzi, że czuje się lepiej. Myślę, że przyczyną poprawy samopoczucia nie jest wyeliminowanie glutenu, ale fakt, że zaczynają oni zwracać uwagę na to, co jedzą, czytać etykiety, eliminują produkty przetworzone. W efekcie w ich diecie zmniejsza się ilość konserwantów, sztucznych barwników i ulepszaczy, które mogą wpływać na przebieg choroby. Eliminacja glutenu ma sens wtedy, gdy choroba Hashimoto współistnieje z potwierdzoną badaniami celiakią.

- U chorych na jedną z nich istnieje większe ryzyko wystąpienia tej drugiej. Co do laktozy to z wiekiem zwiększa się odsetek osób z niedoborem laktazy, enzymu odpowiedzialnego za trawienie laktozy. To nie znaczy, że musimy wyeliminować nabiał. Może się okazać, że jogurty i sery, w których jest mniej laktozy, nam nie szkodzą. Zalecam zbilansowaną dietę opartą na produktach nieprzetworzonych. Natomiast osoby z niedoczynnością tarczycy i z chorobą Hashimoto powinny ograniczyć spożycie warzyw kapustnych (także brukselki, soi, kalafiora i brokułów) ze względu na zawarte w nich goitrogeny, czyli substancje antyodżywcze, które blokują wchłanianie jodu.

Ale internautki twierdzą, że wyeliminowanie glutenu i laktozy wyraźnie obniża poziom przeciwciał przeciwtarczycowych. Co pani profesor na to?

- Ich stężenie nie jest wykładnikiem zaawansowania choroby ani postępów leczenia. Produkcję przeciwciał mogą stymulować rozmaite czynniki, takie jak np. stres czy infekcja.

Kobiety mające hashimoto skarżą się, że pomimo diety i aktywności nie są w stanie schudnąć. Czy ta choroba naprawdę w tym przeszkadza?

- Sama choroba Hashimoto raczej nie ma na to wpływu. Natomiast niedoczynność tarczycy, która najczęściej jest jej następstwem, faktycznie spowalnia przemianę materii. Dlatego łatwiej przybieramy na wadze i trudniej nam się pozbyć nadliczbowych kilogramów. Wyrównanie poziomu hormonów tarczycy powinno przywrócić właściwe tempo metabolizmu. Otyłe pacjentki z dużą niedoczynnością tarczycy, które dodatkowo stosują dietę, dość szybko chudną. U osób z niewielką niedoczynnością efekty nie są tak spektakularne. Warto pamiętać, że tempo metabolizmu można dodatkowo "podkręcić", zwiększając aktywność fizyczną. Najlepiej jednocześnie zmodyfikować nawyki żywieniowe.

Rozmawiała Katarzyna Koper

PANI 9/2017