Pożar w mózgu

Co to jest udar i co wówczas dzieje się w mózgu?

Dr hab. n.med. Adam Kobayashi: - Udar polega na odcięciu dopływu krwi niosącej tlen do mózgu. A komórki mózgu są niesłychanie wrażliwe na niedotlenienie. Już po minucie od przerwania dopływu obumiera kilka milionów neuronów. Przyczyną ok. 80 proc. udarów jest niedokrwienie spowodowane zatkaniem któregoś z naczyń mózgowych przez zakrzep lub zator. Dotyczy ono jakiegoś obszaru mózgu, który odpowiada za konkretne funkcje życiowe, na przykład mowę, widzenie, czucie, oddychanie.

- Znacznie rzadziej niż niedokrwienne zdarzają się udary krwotoczne, potocznie zwane wylewami. Można powiedzieć, że są ich przeciwieństwem. Dochodzi do nich na skutek rozerwania ścian naczynia mózgowego i wylania krwi do struktur mózgowych. Wynaczyniona krew uszkadza tkanki i zwiększa ciśnienie wewnątrz czaszki, co bywa bardzo niebezpieczne.

Czy lekarz, do którego trafia pacjent z objawami udaru, wie, z jakim jego rodzajem ma do czynienia?

- Dzięki tomografii komputerowej lub rezonansowi magnetycznemu możemy szybko dowiedzieć się, jaki to typ. Ma to kluczowe znaczenie dla dalszego leczenia, bo metody są zróżnicowane.

Pod warunkiem, że chory trafi do szpitala, w którym jest pracownia tomografii komputerowej, i do tego czynna...

- Pacjenci z podejrzeniem udaru powinni trafiać do tzw. oddziałów udarowych, które mają działające całodobowo pracownie diagnostyczne. Specjalistyczna opieka i leczenie oraz niemal natychmiast wdrożona rehabilitacja znacząco poprawiają rokowania. Na szczęście takich oddziałów jest już w Polsce ponad 180 i w miarę równomiernie pokrywają całą powierzchnię kraju. Są miejsca, gdzie chory trafia do oddziału udarowego w ciągu kilkunastu minut od zgłoszenia, ale są i takie, w których trwa to znacznie dłużej.

Jakie mogą być konsekwencje udaru mózgu?

- To stan bezpośredniego zagrożenia życia. Niestety, część chorych umiera w następstwie udaru. Wiele zależy od tego, jakiej części mózgu on dotyczy i jak rozległe są uszkodzenia. Na przykład uszkodzenie neuronów oddechowych zlokalizowanych w pniu mózgu kończy się śmiercią.

- Jeśli niedokrwienie powstało w płacie czołowym, chory może mieć problemy z poruszaniem się, w ciemieniowym - z mową, pamięcią, kojarzeniem. Pamiątką po udarze w części potylicznej mogą być zaburzenia widzenia. Mogą, ale nie muszą. Wiele zależy od tego, jak szybko rozpoczęto leczenie oraz czy pacjent został poddany wczesnej rehabilitacji.

Który rodzaj udaru jest niebezpieczniejszy dla chorego?

- Zdecydowanie ten krwotoczny, ponieważ zwykle uszkodzenia w mózgu są większe. Wyższe jest też ryzyko zgonu oraz poważnej niepełnosprawności. Poza tym w udarze krwotocznym nie mamy żadnej specyficznej opcji leczenia. Niestety, nie dysponujemy lekiem, który zmniejszałby krwotok lub przywracał funkcje uszkodzonej części mózgu. Próby operacyjnego usuwania wynaczynionej krwi nie poprawiały rokowania chorych, a narażały ich na dodatkowe komplikacje związane z operacją. Pomoc ogranicza się więc do monitorowania funkcji życiowych i wczesnej rehabilitacji, która zmniejsza ryzyko powikłań ogólnoustrojowych.

A w udarze niedokrwiennym?

- Podstawą jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwzakrzepowego. Najprostszy lek z tej grupy to aspiryna, która zmniejsza ryzyko zgonu i niesprawności. U pacjentów, którzy szybko trafią do szpitala, możemy zastosować tak zwaną trombolizę, czyli podanie drogą dożylną leku silnie rozrzedzającego krew, jego zadaniem jest rozpuszczenie skrzepliny, która wywołała udar. Możemy to jednak zrobić nie później niż cztery i pół godziny od jego wystąpienia.

- Niestety, nie zawsze podanie leku skutkuje rozpuszczeniem skrzepliny i przywróceniem ukrwienia. W takich przypadkach możemy podjąć próbę mechanicznego jej usunięcia. Dokonujemy niewielkiego nacięcia skóry w pachwinie i umieszczamy w tętnicy udowej cienki cewnik, który prowadzimy aż do mózgu. Potem podajemy kontrast i obserwujemy pod kontrolą RTG, jak rozchodzi się on po naczyniach mózgowych.

- W miejscu, gdzie kontrast nie dociera, zlokalizowana jest skrzeplina. Wprowadzamy tam stent, który ją "chwyta", a następnie wyciągamy przez tętnicę udową na zewnątrz. Ten zabieg wykonuje już kilka ośrodków w Polsce, chociaż z powodu braku refundacji nie jest on jeszcze rutynowy. Gdy wszystkie metody zawodzą i w wyniku niedokrwienia dochodzi do tak zwanego złośliwego obrzęku mózgu, ratujemy chorego, zdejmując część czaszki, by obrzęk nie uciskał na pień mózgu, gdzie zlokalizowane są ważne dla życia struktury - ośrodek oddechowy i krążeniowy.

Jakie rozmiary mają skrzepliny powodujące udar?

- Ich wielkość jest zróżnicowana. Najczęściej od ziarenka maku do ziarenka ryżu, ale bywają znacznie większe.

Czy po usunięciu lub rozpuszczeniu skrzepliny stan chorego od razu się poprawia?

- Nie zawsze tak jest. Rodzina pacjenta czasem jest z tego powodu wyraźnie zawiedziona. Tłumaczymy, że na efekt leczenia trzeba poczekać. Przyczyną braku natychmiastowej poprawy jest zwykle obrzęk, do którego doszło w niedokrwionej części mózgu. Dopiero kiedy on ustępuje, widać, że chory zaczyna funkcjonować lepiej. Badania potwierdzają, że w perspektywie trzech miesięcy od wystąpienia udaru chorzy, u których zastosowano interwencyjne leczenie, rzadziej pozostają w znaczącym stopniu niepełnosprawni.

Rehabilitanci pojawili się przy łóżkach takich chorych stosunkowo niedawno. Co wnieśli do leczenia?

- W Polsce o potrzebie wczesnej rehabilitacji po udarze mówi się od około dwudziestu lat, ale w Skandynawii stała się ona standardem znacznie wcześniej. Rehabilitant powinien zacząć pracę z pacjentem już w drugiej dobie po udarze. Im wcześniej, tym lepiej. Nawet jeśli jest on nieprzytomny lub sparaliżowany, to powinien mieć tzw. rehabilitację bierną.

- Rehabilitant porusza wówczas jego kończynami, masuje mięśnie, zapobiegając przykurczom. Wczesne rozpoczęcie ćwiczeń poprawia rokowania, a ponadto obniża ryzyko powikłań, takich jak: odleżyny, zakrzepica kończyn dolnych, zapalenie płuc czy zakażenie układu moczowego. Zanim zaczęły powstawać oddziały udarowe, czyli jakieś dwadzieścia lat temu, panował pogląd, że chorego po udarze mózgu nie wolno ruszać. Pacjenci leżeli więc całymi tygodniami jak kłody i w wyniku tego bardzo często mieli banalne powikłania, z powodu których umierali.

Kto może mieć udar?

- Kluczowym czynnikiem ryzyka jest wiek. Większość chorych to osoby po sześćdziesiątce, a ponad 30 proc. - powyżej 80. roku życia. Udary mózgu zdarzają się także wśród młodych ludzi - mój najmłodszy pacjent miał zaledwie 17 lat. Przyczyną udaru przed pięćdziesiątką są zwykle obciążenia genetyczne predysponujące do powstawania zakrzepów oraz zaburzenia gospodarki lipidowej związane z metabolizmem cholesterolu.

- Osoby, u których występują takie zaburzenia, powinny być odpowiednio leczone. Nie zawsze jednak o tym wiedzą. Zdarza się, że dopiero przebyty udar mózgu czy zawał serca w młodym wieku skłania je do diagnostyki, która ujawnia problem. Przyczyną udaru może być rozwarstwienie tętnicy szyjnej, do którego dochodzi na przykład na skutek urazu albo gwałtownego ruchu głową. Przed tym trudno się ustrzec.

Czy kobiety przechodzą udar równie często jak mężczyźni?

- Mniej więcej tak samo często, jednak wykazano, że metody terapeutyczne lub profilaktyczne mogą niestety być u nich mniej skuteczne.

Można wcześniej zauważyć jakieś sygnały ostrzegawcze?

- Oczywiście! Nie jest tak, że udar mają ludzie absolutnie zdrowi. Tylko ci, którzy konsekwentnie lekceważą sygnały ostrzegawcze. Takimi poważnymi sygnałami są: nadciśnienie tętnicze, wysokie stężenie cholesterolu we krwi, cukrzyca, brak ruchu. Prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu jest aż pięciokrotnie wyższe u chorych z migotaniem przedsionków.

- Z podwyższonym ryzykiem muszą liczyć się także osoby palące. Wzrasta ono wraz z liczbą wypalanych papierosów i na przykład u palących powyżej 40 dziennie jest dwa razy większe niż u palących mniej niż 10 sztuk. Na szczęście zerwanie z nałogiem to ryzyko redukuje. Po upływie pięciu lat jest takie jak u niepalących. Sygnałem ostrzegawczym jest również obwód brzucha przekraczający u kobiet 81, a u mężczyzn 101 cm. Oznacza on otyłość brzuszną, która aż o 60 proc. zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia, a tym samym udaru mózgu.

To prawda, że pacjent po udarze musi liczyć się z ryzykiem kolejnego?

- Tak, to niestety prawda. W ciągu pięciu lat po pierwszym udarze umrze aż połowa chorych, a 40 proc. tych, którzy przeżyli, dozna następnego. Leczenie w tej chwili to naprawianie szkód. Jeśli nie uda się nam ograniczyć czynników ryzyka, które wywołały pierwszy udar, czyli na przykład obniżyć zbyt wysokiego ciśnienia, zmniejszyć krzepliwości, zahamować rozwoju miażdżycy, to prawdopodobnie w niedługim czasie pacjent dozna następnego. Dlatego ogromny wpływ na losy chorych ma odpowiednia profilaktyka wtórna.

Właściwa diagnoza i odpowiednie leczenie zapobiegawcze ratują życie wielu ludziom, chroniąc ich przed następnym udarem. A co z tymi, którzy udar przegapili? Czy to w ogóle możliwe, że przechodzimy tak poważną chorobę, nie zdając sobie z tego sprawy?

- Objawy klasycznego udaru są dość spektakularne, ale tzw. mały udar mózgu czy też przemijający epizod niedokrwienia można przegapić. Symptomy są tu dość subtelne i bywają niezauważone lub zlekceważone przez chorych. To może być opadający kącik ust, drętwienie czy osłabienie ręki, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, niedowidzenie w jednym oku, osłabienie czucia po jednej stronie ciała. Małe udary są dość częste, mówi się, że doświadcza ich co piąta osoba powyżej 45. roku życia. Zwykle ich objawy nie są szczególnie uciążliwe i mijają samoistnie po kilku godzinach lub dniach. Pacjenci zapominają o tym i nie zgłaszają takiego zdarzenia nawet lekarzowi rodzinnemu.

A powinni?

- W takim przypadku trzeba jak najszybciej zgłosić się do szpitala. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny da odpowiedź, czy w mózgu wydarzyło się coś niepokojącego. Jeśli faktycznie było to przejściowe niedokrwienie mózgu, to trzeba jak najszybciej zastosować leczenie zapobiegawcze, które obniży ryzyko kolejnego udaru. Statystyki pokazują, że u co dziesiątego pacjenta z przemijającym niedokrwieniem w ciągu trzech kolejnych miesięcy dochodzi do dużego udaru.

Jak rozpoznać duży udar?

- Objawy są podobne jak w przypadku małego, ale bardziej nasilone. Często dochodzi do połowicznego porażenia, czyli utraty czucia po jednej stronie ciała. Typowym symptomem jest także spowolnione mówienie lub bełkotliwa mowa. Zdarza się też, że jedynym objawem udaru jest silny ból głowy, inny niż zazwyczaj, zwłaszcza w przypadku krwotoków.

W jaki sposób pomóc choremu?

- Ułożyć go w bezpiecznej pozycji i jak najszybciej wezwać pomoc, dokładnie opisując dyspozytorowi objawy choroby. Nie czekajmy, że może stan chorego jednak się poprawi. Pamiętajmy, że im szybciej trafi do szpitala, tym ma większe szanse, że wyjdzie z tego bez szwanku.

Jak powinno zmienić się życie osoby po udarze, aby zminimalizować ryzyko kolejnego?

- Taka osoba musi być pod stałą opieką neurologa. Jeżeli ma zaburzenia gospodarki lipidowej, czyli zbyt wysoki cholesterol, powinna jak najszybciej zmienić dietę. Tłuszcze zwierzęce należy zastąpić roślinnymi, wybierać odtłuszczone produkty mleczne, zamiast czerwonego mięsa jeść ryby i drób. Do diety trzeba wprowadzić jak najwięcej warzyw i owoców, które zawierają antyoksydanty spowalniające zmiany miażdżycowe.

- Bardzo ważne jest ograniczenie spożycia soli kuchennej oraz normalizacja masy ciała, ponieważ oba te czynniki są silnie związane z nadciśnieniem. Jeśli pacjent ma cukrzycę typu 2, bezwzględnie musi ją leczyć, a w przypadku zaburzeń krzepnięcia oraz migotania przedsionków trzeba obowiązkowo zażywać przepisane przez kardiologa leki przeciwzakrzepowe. Zalecamy także zwiększenie aktywności fizycznej.

Jakiego rodzaju powinna być to aktywność? Co wolno pacjentom po udarze?

- Odradzamy wysiłki ekstremalne, chory po udarze raczej nie powinien myśleć o maratonach czy sportach siłowych. Najlepiej zrobi mu umiarkowana, ale regularna aktywność fizyczna, taka jak spacery w energicznym tempie, nordic walking, truchtanie. Optymalnie byłoby ćwiczyć codziennie po 30-40 minut, ale korzyści będą zauważalne już przy trzech-czterech treningach w tygodniu.

PANI 6/2016