Stop antybiotykom

Świat stanowczo nadużywa antybiotyków, my - Polacy - także. Czy wie pani, ile serii antybiotyków zażywa w ciągu roku przeciętny Kowalski?

Prof. Waleria Hryniewicz: - Statystyki mówią, że przechodzi trzy do czterech kuracji w ciągu roku. To bardzo dużo! Oczywiście, są osoby, które od lat nie przyjmowały antybiotyków, i takie, które sięgają po nie z powodu byle infekcji, co najgorsze - także wirusowej. A one przecież nie działają na wirusy! Wprawdzie zużycie antybiotyków w ostatnich latach nie wzrasta, ale też nie maleje, co oznacza, że nasze działania w tym kierunku nie są wystarczające. Wielu krajom, które doceniają wagę problemu, udało się ich konsumpcję obniżyć nawet o połowę.

Dlaczego to takie ważne?

- Udowodniono, że w krajach o dużym zużyciu antybiotyków obserwuje się wysoki procent bakterii opornych. Skutkuje to lawinowo narastającą antybiotykoopornością i to drobnoustrojów najczęściej wywołujących zakażenia u człowieka. Zgromadzenie Ogólne ONZ uznało walkę z antybiotykoopornością za jeden z najważniejszych priorytetów. Jeśli ją przegramy, wiek XXI może otworzyć erę postantybiotykową. To oznacza, że przestaną one działać na powszechnie występujące drobnoustroje i ludzie zaczną umierać z powodu błahych infekcji, tak jak to miało miejsce przed II wojną światową, zanim w aptekach pojawiła się penicylina. Już w 1945 roku jej odkrywca Aleksander Fleming alarmował, że nieumiejętne lub lekkomyślne stosowanie penicyliny prowadzi do tego, że przestaje ona być skuteczna. Wówczas jednak nikt się tym specjalnie nie przejmował, bo co chwila na rynek trafiały nowe antybiotyki. Niestety, obecnie sytuacja jest znacznie gorsza, bo te dostępne przestają być skuteczne, a nie pojawiają się nowe.

Jaka może być tego przyczyna?

- Niektórzy lekarze uważają, że firmy farmaceutyczne wolą inwestować w inne, bardziej zyskowne dziedziny medycyny, takie jak onkologia czy kardiologia. Moim zdaniem główną przyczyną jest brak koncepcji nowego antybiotyku. Bo przecież każdy z nich ma inny cel w komórce bakteryjnej - może na przykład zahamować budowę ściany komórkowej bakterii czy procesy niezbędne do życia, od których zależy jej wzrost lub namnażanie. Wydaje się, że wszystkie łatwe cele zostały odkryte. Naukowcy próbują nadążyć za inteligentnymi bakteriami, ale efekty ich poszukiwań, jak na razie, nie napawają optymizmem. One bronią się przed antybiotykami, produkując enzymy, które je niszczą. My zaś próbujemy szukać inhibitorów tych enzymów. Na amerykańskim rynku pojawił się właśnie antybiotyk z nowym inhibitorem. Zobaczymy, jak się sprawdzi w praktyce klinicznej.

Czy to prawda, że w samej Europie z powodu antybiotykooporności co roku umierają dziesiątki tysięcy ludzi?

- Niestety, to prawda. Ludzie umierają z powodu zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego czy sepsy wywołanej przez superbakterie, które uodporniły się na działanie wszystkich dostępnych antybiotyków. A więc skuteczna terapia tych zakażeń nie jest możliwa.

Co konkretnie musielibyśmy zrobić, aby zahamować narastanie antybiotykooporności?

- Lekarze powinni przede wszystkim nauczyć się racjonalnie zarządzać antybiotykoterapią. Chodzi o to, by przepisywać te leki tylko tym pacjentom, którzy tego bezwzględnie potrzebują. Musimy odmawiać ich przepisywania chorym na przykład na przeziębienie, którzy twierdzą, że nie mają czasu na chorowanie, i próbują wymusić wystawienie recepty. Infekcje górnych dróg oddechowych w ponad 80 proc. wywołują wirusy, na które antybiotyki i tak nie zadziałają! Badania potwierdzają, że dzieci poniżej 3. roku życia oraz dorośli powyżej 45. roku życia bardzo rzadko chorują na bakteryjne zapalenie gardła wymagające podania tego typu leku. Ponadto racjonalna antybiotykoterapia polega także na tym, aby stosować tam, gdzie jest to możliwe, taki antybiotyk, który w jak najmniejszym stopniu będzie zaburzał naszą fizjologiczną, przyjazną florę bakteryjną.

Problem w tym, że i pacjenci, i lekarze lubią te o bardzo rozległym działaniu. Po pierwsze dlatego, że zwalczają wiele bakterii, po drugie, bo bierze się je krótko.

- Nie jest prawdą, że ten o szerokim spektrum stosuje się krócej. To zależy od gatunku bakterii, która spowodowała zakażenie, a także miejsca jego wystąpienia. W Polsce zdecydowanie nadużywamy antybiotyków o szerokim spektrum działania do leczenia infekcji, w których z powodzeniem wystarczyłby taki znacznie lżejszego kalibru. To bardzo poważny problem, bo w ten sposób generujemy oporność u wielu innych bakterii występujących w organizmie. Badania potwierdzają, że po kuracji azytromycyną oporność u gatunków zasiedlających jamę ustną utrzymuje się nawet przez 2-3 miesiące. To oznacza, że jeśli w tym czasie pacjent zachoruje na poważną infekcję, która będzie wymagała zażycia tego antybiotyku, leczenie może być nieskuteczne.

To są wskazówki dla lekarzy, a co może zrobić pacjent, aby wpłynąć na obniżenie antybiotykooporności?

- Najlepiej unikać zakażeń, a więc szczepić się przeciwko pneumokokom czy grypie, bo choć ta druga choroba jest wirusowa, to często jej powikłania mają charakter zakażenia bakteryjnego. Szczepienia przeciwko pneumokokom są popularne wśród dzieci, ale zaleca się je także dorosłym, szczególnie tym, którzy chorują przewlekle, choćby na cukrzycę czy POChP (przewlekłą obturacyjną chorobę płuc), w związku z tym mają zwiększoną podatność na zakażenia. Pneumokoki najczęściej wywołują zapalenie płuc czy opon mózgowo-rdzeniowych. Ponieważ wiele z nich jest opornych na dostępne antybiotyki, skuteczne leczenie staje się coraz trudniejsze i nierzadko kończy się niepowodzeniem. Oprócz szczepień bardzo ważne są nawyki higieniczne: częste mycie rąk, unikanie dużych skupisk ludzkich w okresie szerzenia się grypy. Jeśli już dojdzie do zakażenia i lekarz zaleci nam antybiotyk, warto go zapytać, czy uważa, że jest bezwzględnie konieczny. Można na przykład spytać, co sądzi o tym, aby jeszcze przez dobę czy dwie wstrzymać się z decyzją o jego zażyciu. Jeśli w tym czasie stan się nie pogorszy, gorączka nie będzie narastać, a inne objawy nie ulegną zaostrzeniu, to oznaka, że raczej nie mamy do czynienia z zakażeniem bakteryjnym i jest on niepotrzebny.

A jeśli zdecydujemy się na rozpoczęcie antybiotykoterapii, na co powinniśmy zwrócić uwagę?

- Istotną kwestią jest właściwe jego przyjmowanie, czyli należy zachowywać wskazane przez lekarza odstępy czasu pomiędzy jedną dawką a drugą. Bardzo ważne, by nie przerywać kuracji w momencie, kiedy zauważymy poprawę. W ten sposób doprowadzamy do sytuacji, że nie udaje się wytępić wszystkich drobnoustrojów, które spowodowały chorobę. Pacjent może rozsiewać niebezpieczne bakterie w otoczeniu, może także dojść u niego do nawrotu zakażenia. Nie wolno próbować leczyć się samemu, używając resztek antybiotyków, które pozostały nam z poprzednich kuracji. Po pierwsze, nie jesteśmy w stanie sami ustalić, czy zakażenie spowodowały bakterie, a nawet jeśli tak, to z pewnością nie wiemy, czy może ono zostać wyleczone tym antybiotykiem. Nie wolno także wyrzucać do śmieci leków pozostałych z kuracji. Powinny trafić do specjalnego pojemnika w aptece, a następnie zostać zutylizowane.

Dlaczego?

- Bo z kanalizacji i śmietnisk trafiają do środowiska, w którym uprawiane są warzywa i owoce. W ten sposób obecne w środowisku bakterie stają się oporne.

Jak z nadmierną konsumpcją antybiotyków poradziły sobie inne kraje?

- Na przykład we Francji i w Szwecji przeprowadzono olbrzymie kampanie edukacyjne zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów, wprowadzono kontrolę zasadności ordynowania antybiotyków oraz wyposażono gabinety lekarskie w szybkie testy diagnostyczne. Dzięki tym długotrwałym działaniom w Szwecji udało się w ciągu 20 lat zmniejszyć zużycie antybiotyków u dzieci aż o 70 procent.

O jakie testy chodzi? Czy są one dostępne w Polsce?

- Chodzi o proste testy, które lekarz może wykonać w gabinecie. Badając na przykład wymaz z gardła pacjenta, w ciągu kilku minut można mieć odpowiedź, czy infekcja została wywołana przez wirusy i antybiotyk jest niewskazany, czy przez paciorkowce ropotwórcze, które są najczęstszą przyczyną bakteryjnego zapalenia gardła i wymagają podania antybiotyku. W Polsce w niektórych przychodniach takie testy są dostępne. Pojedynczy kosztuje 20-30 zł, ale jeśli resort zdrowia zdecydowałby się na ich centralny zakup do wszystkich gabinetów POZ, to cena prawdopodobnie spadłaby do kilku złotych.

Kiedy byłam dzieckiem, pediatrzy zlecali badanie wymazów z gardła. Mam wrażenie, że dziś zapomniano o tej metodzie. Czy słusznie?

- Niesłusznie. Jeśli nie dysponujemy testem paciorkowcowym, powinniśmy, szczególnie w przypadku dzieci, zlecić wykonanie posiewu z gardła. Jego wynik powinien być znany w ciągu 18 godzin. Można wypisać receptę na antybiotyk, ale zastrzec, żeby pacjent poczekał z rozpoczęciem jego przyjmowania do otrzymania wyniku badania. Jeżeli w międzyczasie jego stan się pogorszy, mógłby zrealizować receptę i zażyć antybiotyk natychmiast. Takie postępowanie wymaga komunikacji z lekarzem. U nas jej nie ma. Lekarzowi, który ma przed drzwiami gabinetu długą kolejkę pacjentów, raczej nie jest na rękę, aby wracali do niego następnego dnia po wynik posiewu albo za kilka dni z komplikacjami i pretensjami. Woli od razu przepisać antybiotyk i mieć święty spokój. Pacjent nie musi przychodzić ponownie po wynik posiewu.

- Na przykład w Szwecji czy we Francji lekarz lub pielęgniarka zadzwonią do niego, poinformują o wyniku badania i poinstruują, co dalej robić. W zakażeniach wirusowych nie ma sensu przepisywanie antybiotyków na zapas, aby ochronić pacjenta przed powikłaniami. Po pierwsze dlatego, że nie jesteśmy w stanie przewidzieć, czy one w tym konkretnym przypadku wystąpią. Po drugie, jeśli tak, to jaki drobnoustrój je spowoduje, a po trzecie, nie wiemy, na jaki antybiotyk będzie on wrażliwy. Strzelamy na oślep, a to nie ma najmniejszego sensu, wręcz przeciwnie, powoduje szkody.

Nie dość, że antybiotyk nam nie pomoże, to jeszcze zaszkodzi, bo...

- W ten sposób bakterie, których jesteśmy nosicielami i które nam nie szkodzą, uodparniają się na działanie antybiotyku, który zażyliśmy. Co więcej, oporność rozprzestrzenia się, bo podając rękę czy dotykając tej samej klamki, przekazujemy sobie oporne mikroby. Tego rodzaju szczepy bardzo często zajmują miejsce szczepów wrażliwych, których jesteśmy nosicielami. Ponadto mogą przekazać oporność innym szczepom. I wtedy pojawiają się problemy z zaproponowaniem skutecznego leczenia.

Co jeszcze możemy zrobić, aby uniknąć katastrofy epidemiologicznej?

- Konieczna jest kontrola zakażeń szpitalnych, które są źródłem najbardziej opornych bakterii. Szpitale skupiają chorych z najcięższymi schorzeniami, leczonych wieloma antybiotykami i często przenoszonych pomiędzy lecznicami i domami opieki długoterminowej. W każdym szpitalu powinien być zespół do spraw zakażeń szpitalnych, który na bieżąco monitorowałby sytuację epidemiologiczną i w razie potrzeby niezwłocznie podejmował niezbędne działania. Zadaniem tego zespołu jest także przestrzeganie standardów higienicznych przez personel, co w polskich szpitalach ciągle pozostawia wiele do życzenia. Niestety, brakuje specjalistów, którzy mogliby takimi zespołami właściwie pokierować. Dzieje się tak dlatego, że mikrobiologia lekarska nie jest specjalizacją chętnie wybieraną przez lekarzy, a specjaliści w dziedzinie chorób zakaźnych, którzy się na tym znają, pracują zwykle w szpitalach zakaźnych.

A co z przemysłem spożywczym, który jest olbrzymim konsumentem antybiotyków?

- Z prawnego punktu widzenia sytuacja jest jasna, bo przed kilkoma laty Unia Europejska zakazała używania antybiotykowych stymulatorów wzrostu i nakazała ograniczenie profilaktycznego podawania antybiotyków całemu stadu, gdy zachorują pojedyncze sztuki. Nie wszyscy hodowcy jednak respektują te zasady, bo zużycie antybiotyków w tym sektorze nie maleje. Perspektywa zysku skutecznie przesłania zdrowy rozsądek. Niektórzy producenci nie przestrzegają okresu karencji, jaki powinien upłynąć od podania zwierzęciu antybiotyku do uboju. W ten sposób może na nasze talerze trafić mięso, mleko, jaja, w których są resztki antybiotyków oraz ich metabolity. Na świecie antybiotyki masowo stosuje się nie tylko w tuczu zwierząt, także w sadownictwie i ogrodnictwie dla uzyskania wyższych plonów. Aby wygrać z antybiotykoopornością, potrzebna jest świadomość ogromnej wagi tego problemu zarówno po stronie władz, lekarzy, wytwórców żywności, jak i pacjentów i konsumentów.

Katarzyna Koper

PANI 11/2016