W obcym rytmie

PANI: W jakim tempie bije zdrowe serce?

Prof. Janina Stępińska: -  U osób dorosłych w spoczynku z częstotliwością 60-80 uderzeń na minutę. Podczas snu zwalnia nawet do około 40, a w czasie wysiłku fizycznego przyspiesza zależnie od wieku do 120, a niekiedy nawet do 180 uderzeń na minutę. U dzieci i młodzieży może bić szybciej niż u dorosłych, a u osób wysportowanych wolniej. Serce każdego człowieka ma swój własny rytm. Bardzo ważne, by biło równo. Jeśli w czasie normalnej aktywności nie czujemy swojego serca, to na ogół oznacza, że jego rytm jest prawidłowy.

Od czego zależy tempo jego pracy?

- Ma ono własny układ elektryczny, który generuje impulsy pobudzające komórki mięśniowe do skurczu. Miejsce wytwarzania impulsów, zwane węzłem zatokowo-przedsionkowym, jest zlokalizowane w prawym przedsionku. Węzeł zatokowy posiada wyspecjalizowane komórki, mające zdolność do spontanicznych wyładowań, które rozpoczynają każdy cykl pracy serca. W narządzie tym istnieją także szlaki, którymi impulsy są przewodzone z przedsionków do komór. U zdrowego człowieka węzeł zatokowy wytwarza impulsy elektryczne w regularnym tempie, co przekłada się na miarową pracę.

Co takiego dzieje się w organizmie, że serce nagle przyspiesza?

- Liczba uderzeń na minutę pomnożona przez objętość krwi wyrzucanej przy każdym skurczu to tak zwany rzut serca albo objętość minutowa. W ten sposób wszystkie narządy dostają tyle krwi, ile potrzeba do ich funkcjonowania. Najczęstszą przyczyną przyspieszenia czynności serca jest wysiłek fizyczny, ponieważ mięśnie potrzebują wówczas do pracy więcej tlenu. Bije ono szybciej także wtedy, kiedy gorzej się kurczy, bo w czasie każdego skurczu pompuje mniej krwi, niż potrzebują tego różne narządy. Wtedy stara się to nadrobić większą liczbą uderzeń. Może przyspieszyć w pewnych sytuacjach niezwiązanych z chorobami serca, np. w niedokrwistości.

- Zmniejszona liczba krwinek czerwonych oznacza mniej hemoglobiny, która jest nośnikiem tlenu. Po to, aby zaopatrzyć tkanki w odpowiednią ilość tlenu, serce musi szybciej pompować krew. Analogicznie dzieje się, jeśli krew dostaje w płucach mniej tlenu z powodu chorób układu oddechowego. Serce bije szybciej również w sytuacjach, kiedy przyspieszony jest metabolizm: w nadczynności tarczycy, gorączce i przy jakimkolwiek stanie zapalnym. Przyspiesza także wówczas, gdy organizm jest odwodniony. Dlatego tak ważne jest wypijanie codziennie przynajmniej dwóch litrów płynów, a w czasie upałów nawet więcej. Za wzmożoną czynnością serca może kryć się astma albo inne choroby układu oddechowego. Jeśli odczuwa się szybkie uderzenia, trzeba wyjaśnić, skąd one się biorą. Jednak takie bicie serca, które zależnie od częstości nazywamy tachykardią albo częstoskurczem, zdarza się też bez wyraźnej przyczyny, zwykle u młodych, zdrowych ludzi. Trzeba je leczyć, bo serce, które kurczy się znacznie szybciej, niż powinno, pracuje dużo ciężej i po latach może się powiększyć oraz mieć objawy niewydolności.

A dlaczego zwalnia?

- Wraz z wiekiem i pod wpływem rozmaitych chorób, takich jak np. miażdżyca, sprawność, z jaką węzeł zatokowy generuje impulsy, jest mniejsza albo pojawiają się zakłócenia w ich przewodzeniu z przedsionków do komór. Nazywamy to blokiem przedsionkowo- -komorowym. Wolne bicie serca powinno nas zaniepokoić, zwłaszcza gdy towarzyszy mu pogorszenie samopoczucia: zawroty głowy, uczucie niepewności, mroczki przed oczami, zasłabnięcia czy utrata przytomności. To oznaki niedotlenienia organizmu, bo gdy narząd ten pracuje zbyt wolno, to zbyt wolno krąży krew, a w konsekwencji do organów i tkanek dociera niewystarczająca ilość tlenu.

- Takie zdarzenia zawsze powinny nas skłonić do pilnej konsultacji kardiologicznej. Schorzeniem niekardiologicznym, któremu towarzyszy wolniejszy rytm serca, jest niedoczynność tarczycy. Natomiast wolna czynność tego narządu bez dolegliwości nie musi oznaczać choroby. Z taką sytuacją mamy do czynienia choćby u sportowców wyczynowych, których serca zwykle uległy pewnej przebudowie pod wpływem intensywnego treningu, ale pracują bardzo wydajnie. Przykładem jest szwedzki tenisista Björn Borg, którego serce bije z częstością zaledwie trzydziestu kilku uderzeń na minutę, ale dostarcza tyle krwi, ile potrzebuje jego organizm.

Czy serce osoby otyłej powinno bić szybciej?

- Teoretycznie tak, bo musi być w stanie zaopatrzyć wszystkie tkanki w potrzebną ilość tlenu. Najczęściej bardzo szybko przyspiesza w czasie wysiłku. Konsekwencją jest znacznie gorsza jego tolerancja niż u osób bez nadwagi czy otyłości.

Przyspieszenie lub zwolnienie akcji serca to już arytmia?

- Jeśli serce przyspiesza lub zwalnia swoją czynność bez żadnej przyczyny, to jest arytmia. Mówimy o niej wówczas, gdy występują dodatkowe skurcze albo serce przestaje bić miarowo, czyli równo. Pacjenci odczuwają to jako przeskoki lub szarpnięcia, czasem jako przerwę w uderzeniach. Nie zawsze jest to powód do niepokoju, bo pojedyncze dodatkowe skurcze zdarzają się nawet u zdrowych ludzi. Zaniepokoić powinny wtedy, kiedy jest ich dużo, pojawiają się w czasie wysiłku albo powodują pogorszenie tolerancji wysiłku, zasłabnięcie, utratę przytomności. Niektóre arytmie w ogóle nie wymagają leczenia.

- Czasem ich przyczyną są zaburzenia elektrolitowe, np. niewystarczający poziom potasu lub magnezu, albo zbyt mała ilość wypijanych płynów - wtedy terapia jest prosta. Inne ustępują pod wpływem leczenia farmakologicznego, a jeszcze inne wymagają leczenia zabiegowego. Zawsze kiedy mamy wątpliwości, czy nasze serce pracuje prawidłowo, warto powiedzieć o tym lekarzowi pierwszego kontaktu, który na początek zleci EKG. Szczególną ostrożność muszą zachować osoby, których bliscy krewni zmarli nagle z powodu chorób układu krążenia. Powinny się one przebadać, nie czekając na wystąpienie objawów. Warto pamiętać, że niekiedy skłonność do arytmii może być uwarunkowana genetycznie.

Czy obserwując lub wsłuchując się w rytm serca pacjenta, można wnioskować o przyczynie zaburzeń?

- Niektóre zaburzenia rytmu można rozpoznać z dużym prawdopodobieństwem, osłuchując pacjenta. Najczęściej jednak słyszymy w stetoskopie, że serce bije nieprawidłowo, ale nie potrafimy określić, jakie to zaburzenie. Są to skurcze dodatkowe, ale dopóki nie zrobimy badania EKG, nie potrafimy powiedzieć, z którego miejsca w sercu pochodzą. Są takie rytmy i konfiguracje w elektrokardiogramie, które jednoznacznie wskazują na konkretną patologię. Na przykład typowe zaburzenia rytmu dla świeżego zawału serca albo dla przedawkowania niektórych leków. Ale są też takie, które dają nam wskazówkę, że ich przyczyny należy szukać w obrębie kilku chorób. Na przykład migotanie przedsionków może być objawem choroby serca albo wskazywać na kamicę pęcherzyka żółciowego, nadczynność tarczycy.

- Największy problem z diagnostyką jest wtedy, kiedy dodatkowe skurcze pojawiają się nagle i trwają krótko. Pacjent, choćby chciał, nie może dotrzeć do przychodni lub szpitala na badanie EKG. W takiej sytuacji bardzo pomocny jest rejestrator EKG, potocznie zwany Holterem, który pacjent nosi przy sobie co najmniej przez dobę. Zdarza się, że aby wyłapać taki nieprawidłowy rytm, potrzebny jest dłuższy zapis, trwający nawet tydzień lub dwa.

Podobno zaburzenia rytmu serca jest w stanie wychwycić nawet zwykły domowy ciśnieniomierz elektroniczny. Czy to prawda?

- Aparaty elektroniczne mierzą puls, ale są przyzwyczajone do miarowego tętna. Jeśli ciśnieniomierz kilka razy z rzędu - zamiast wskazać puls - pokazuje komunikat "error", to może oznaczać właśnie arytmię. Może też na nią wskazywać wartość tętna znacznie odbiegająca od tej, do której jesteśmy przyzwyczajeni, np. 140/min, podczas gdy zwykle pomiar wykazywał 70-80.

Polacy zażywają tony suplementów, tymczasem słyszałam, że przedawkowanie potasu lub magnezu zaburza pracę serca.

- Magnez dość trudno przedawkować, tym bardziej że jego przyswajalność jest słaba. Ale z potasem nie ma żartów. Przedawkowanie go może spowolnić pracę serca, a nawet spowodować jego zatrzymanie. Na szczęście preparaty zawierające duże dawki potasu są dostępne tylko na receptę.

A kawa?

- Pewnie panią zaskoczę, ale kawa z arytmią raczej ma niewiele wspólnego. Ona w ogóle ma obecnie bardzo dobrą prasę. Z kolei mocna herbata, a konkretnie zawarta w niej teina, przyspiesza częstość pracy serca. Warto jednak wspomnieć o innych używkach, takich jak alkohol i środki odurzające, które mogą wywołać zaburzenia rytmu. U osób uzależnionych problemy często wynikają z uszkodzenia mięśnia sercowego przez te używki.

Czy arytmia może być efektem stresu?

- Jak najbardziej. Pod wpływem hormonów wydzielanych w czasie stresu serce bije szybciej i mocniej. Wiele osób mówi, że wtedy słyszy jego rytm. Może to być po prostu bardzo szybka czynność serca, ale też każdego rodzaju zaburzenie rytmu. Nie ma powodów do niepokoju, jeśli zdarza się to rzadko i trwa krótko. Jeśli jednak w ten sposób reagujemy na najmniejsze zdenerwowanie i dzieje się to często, obowiązują nas te same zasady diagnostyki i leczenia, które stosujemy wobec innych pacjentów z zaburzeniami rytmu. Natomiast warto się zastanowić, co możemy zrobić, aby nie denerwować się aż tak bardzo. Zapisać się na jogę albo trening radzenia sobie ze stresem? To lepsze wyjście niż leczenie arytmii do końca życia.

A jaki związek ma arytmia z infekcjami?

Nieleczona lub niedoleczona infekcja może spowodować zapalenie mięśnia sercowego i jego trwałe uszkodzenie. Zaburzenia rytmu są nierzadko jego pierwszym objawem. Dlatego jeśli pojawiły się po infekcji i utrzymują się przez długi czas oraz towarzyszy im męczliwość, to trzeba koniecznie sprawdzić kondycję serca. Do mojej kliniki trafiają często trzydziesto-, czterdziestolatki, które zlekceważyły grypę czy anginę i doszło u nich do poważnych powikłań. I to tak groźnych, że jedynym ratunkiem jest transplantacja serca.

Mówi się, że najczęstszym, a zarazem bardzo niebezpiecznym rodzajem arytmii jest migotanie przedsionków. Jaka jest przyczyna tego zaburzenia?

- Migotanie przedsionków to rzeczywiście najpopularniejszy rodzaj arytmii. Dotyczy 1-2 proc. populacji. Występuje u około 400 tys. Polaków. Ryzyko migotania przedsionków rośnie wraz z wiekiem, szacuje się, że ma je ponad 15 proc. osób powyżej 80. roku życia. Wynika najczęściej z rozmaitych patologii, jakie dotykają serce, np. choroby niedokrwiennej, nadciśnienia, cukrzycy, czasem wad serca. Może także towarzyszyć innym schorzeniom, takim jak niedokrwistość, choroby płuc, nadczynność tarczycy czy kamica pęcherzyka żółciowego. Wtedy wyleczenie choroby podstawowej nierzadko powoduje ustąpienie migotania przedsionków.

- Zdarza się jednak także u osób stosunkowo młodych, które nie mają żadnych chorób współistniejących. Pacjenci opisują jego objawy jako szybkie, nieregularne bicie serca. Gdy pojawia się po raz pierwszy, często budzi niepokój. Ale u 30 proc. osób jest całkowicie bezobjawowe. Migotanie przedsionków polega na ich bardzo szybkich skurczach, nawet 350 razy na minutę. Jednak nie wszystkie impulsy wywołujące skurcze przedsionków docierają do komór i powodują ich skurcz. Dlatego komory kurczą się nieregularnie. U większości chorych migotanie początkowo ma postać napadów kilku-, kilkunastosekundowych lub minutowych, potem trwa kilka godzin czy dni, aż przechodzi w utrwalone migotanie przedsionków. Miarowy rytm serca początkowo powraca samoistnie, potem migotanie przedsionków przerywa się, podając leki lub metodą elektryczną, tak zwaną kardiowersją.

Czy migotanie przedsionków może zagrażać życiu?

- Związane z nim niebezpieczeństwo wynika nie tyle z zaburzenia rytmu serca, co z powikłań, jakie może wywołać. Najgroźniejszym jest udar mózgu. Migotanie przedsionków sprzyja zaleganiu krwi w przedsionkach, co ułatwia tworzenie się skrzeplin, które z prądem krwi mogą na przykład popłynąć z lewego przedsionka do komory, aorty, a następnie przedostać się do mózgu i spowodować zamknięcie jednej z jego tętnic, zaopatrującej w tlen jakiś jego rejon.

- Konsekwencje udaru zależą od tego, jaki obszar mózgu uległ niedokrwieniu. Może to być porażenie albo osłabienie siły kończyn po jednej stronie, ale też asymetria twarzy, zaburzenia mowy, widzenia, równowagi. Dlatego u chorych z migotaniem przedsionków skupiamy się nie tyle na próbie przywrócenia prawidłowego rytmu serca, co przede wszystkim na profilaktyce udaru mózgu poprzez stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego. Ryzyko udaru rośnie z wiekiem, najbardziej zagrożone są osoby powyżej 65. roku życia. Zależy ono także od współistnienia innych chorób, np. nadciśnienia, cukrzycy czy niewydolności serca. Bardziej zagrożone są kobiety.

- Palenie tytoniu też zwiększa ryzyko udaru mózgu. Pamiętając, że 30 proc. osób z migotaniem przedsionków nie ma żadnych objawów, apelujemy, aby ludzie starsi wyrobili sobie nawyk kontrolowania pulsu. To proste badanie, niewymagające użycia jakiegokolwiek sprzętu, pozwala wykryć migotanie przedsionków u pacjentów, którzy go nie odczuwają, i ochronić ich przed udarem mózgu.

Co powinno zwrócić naszą uwagę podczas badania pulsu?

- Nierówne i zbyt szybkie tętno, nawet jeśli ma charakter przemijający, wymaga konsultacji lekarskiej i badania EKG.

Czy arytmię da się wyleczyć farmakologicznie?

- Czasem w ogóle nie trzeba jej leczyć, bo mija samoistnie po ustąpieniu choroby podstawowej. Niekiedy trzeba zastosować specjalistyczne leki przywracające miarową pracę serca, ale nie zawsze są one skuteczne. Ponadto należy się liczyć z ich działaniami niepożądanymi. To szczególnie ważne u osób stosunkowo młodych, które mają przed sobą perspektywę zażywania ich przez kilkadziesiąt lat. W ich przypadku warto rozważyć przeprowadzenie zabiegu ablacji, który daje szansę usunięcia zaburzeń rytmu na stałe.

Na czym on polega?

- Na zniszczeniu lub odizolowaniu w sercu ogniska, które wytwarza impulsy będące przyczyną zaburzeń rytmu. Przez żyłę lub tętnicę udową wprowadza się do serca cewnik, następnie lokalizuje miejsce powstawania fałszywych impulsów i przy użyciu prądu o wysokiej częstotliwości niszczy ten obszar. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Brzmi to dość dramatycznie, ale ablacja jest bezpieczna nawet u osób w podeszłym wieku. Tylko że zamierzony efekt nie zawsze osiąga się przy pierwszym podejściu. Zdarza się, że arytmia powraca albo zniszczenie jednego ogniska ujawnia kolejne i ablację trzeba powtarzać.

A w jakiej sytuacji stosuje się stymulator serca?

- To rozwiązanie dla osób, których serce bije zbyt wolno i nie nadąża z zaopatrywaniem wszystkich tkanek w tlen. Jego zadaniem jest pobudzenie go do skurczu, jeśli od poprzedniego minął zbyt długi czas. Możemy zaprogramować stymulator tak, żeby reagował na zwolnienie czynności serca na przykład do wartości poniżej 55 uderzeń na minutę. Jeśli własna czynność serca jest wyższa - np. 60 uderzeń na minutę - wtedy stymulator się nie włączy.

- U osób starszych nierzadko występuje zespół tachykardia-bradykardia polegający na wolnej czynności serca występującej na zmianę ze zbyt szybką, spowodowaną zaburzeniami rytmu. Aby móc skutecznie leczyć takich pacjentów, trzeba ich zabezpieczyć przed jeszcze większym zwolnieniem czynności serca pod wpływem leków. Dlatego wszczepia się im stymulator i bezpiecznie leczy zaburzenia rytmu. Postęp w tej dziedzinie jest ogromny. Ostatnio w dwóch ośrodkach w Polsce wszczepiono bardzo nowoczesne stymulatory serca o bardzo małych rozmiarach.

Z jakimi ograniczeniami musi liczyć się osoba chora na arytmię?

- Powinna starać się żyć normalnie, choć to trudne, bo tego typu dolegliwości budzą pewien niepokój. Niestety, nawet najlepsze leczenie nie gwarantuje, że serce będzie biło w stu procentach miarowo. Taka osoba powinna zrezygnować z picia alkoholu, ponieważ przyspiesza on akcję serca. Nie może też palić papierosów. Wysiłek fizyczny nie jest przeciwwskazany, jeśli pod jego wpływem nie dochodzi do zaostrzenia dolegliwości. W pozostałych przypadkach regularna, umiarkowana aktywność fizyczna działa korzystnie, ponieważ zwalnia czynność serca i obniża ciśnienie. Warto również dbać o zachowanie właściwej masy ciała, bo nadwaga i otyłość zmuszają serce do zbyt forsownej pracy.

MIERZ SOBIE TĘTNO

Przyłóż dwa palce (środkowy i wskazujący) do tętnicy promieniowej biegnącej po wewnętrznej stronie nadgarstka. Licz uderzenia serca przez 15 sek., a następnie pomnóż tę liczbę przez 4. Otrzymany wynik pokazuje, z jaką częstotliwością na minutę kurczy się twoje serce. Zwróć uwagę, czy wyczuwane tętno jest regularne. Jeśli stwierdzisz, że twoje serce bije nierówno, przyspiesza i zwalnia, skonsultuj się z lekarzem.

PANI 03/2016