Brzuch w równowadze

Dyskomfort w obrębie brzucha, nieprzyjemne uczucie pełności, gazy to powszechne dolegliwości. Od czego zacząć walkę z nimi? Może wypróbować reklamowany suplement lub wykluczyć coś z diety? 

Prof. Grażyna Rydzewska: Zdecydowanie radzę zacząć od wizyty u gastroenterologa, bo najpierw powinniśmy wykluczyć choroby przewlekłe, takie jak celiakia i stany zapalne jelit. Codziennie trafiają do mnie pacjentki, które na własną rękę wyeliminowały z diety gluten. Niestety, w takiej sytuacji zdiagnozowanie celiakii jest niemożliwe, bo objawy uwidoczniają się tylko pod wpływem glutenu. Taką pacjentkę muszę odesłać do domu z zaleceniem wprowadzenia do diety glutenu. Po kilku tygodniach możemy zrobić badania, które potwierdzą lub wykluczą celiakię. W tym celu należy zbadać przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA. Warto też skontrolować stężenie kalprotektyny w kale - wynik pokaże, czy w jelicie jest stan zapalny. Pod uwagę musimy brać także chorobę Leśniowskiego-Crohna, która na początku może mieć dyskretne objawy. To bywa mylące, dlatego od wystąpienia pierwszych symptomów do postawienia diagnozy mija nawet pięć lat.

Jednak wiele kobiet twierdzi, że na diecie bezglutenowej czuje się lepiej... 

- Tak, ale u większości z nich to wcale nie z powodu odstawienia glutenu, lecz zbóż, szczególnie pszenicy, które są produktami wysoko fermentującymi. Te kobiety nieświadomie przechodzą na dietę FODMAP (o małej zawartości fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli), która polega na odstawieniu produktów wysoko fermentujących na 6-8 tygodni, a następnie na stopniowym włączaniu ich do menu i obserwacji, które z nich i w jakich ilościach wywołują dolegliwości. Zamiast wykluczać gluten, wystarczy ograniczyć ilość zbóż w pożywieniu (np. przejść z bułeczek na chleb), a bóle brzucha wyraźnie się zmniejszają. Badania potwierdzają, że w diecie bezglutenowej jest mniej błonnika, ma ona wyższy indeks glikemiczny i zawiera więcej rtęci.

Co w takim razie robić, jeśli okaże się, że nie cierpimy na celiakię ani choroby zapalne jelit, a wzdęcia i bóle brzucha jak były, tak są? 

- Podejrzewamy wówczas, że przyczyną dolegliwości jest tzw. zespół jelita nadwrażliwego (IBS, od ang. Irritable Bowel Syndrome). Czyli chorobę, w której istnienie wierzy tylko część lekarzy i którą nie wiadomo, jak leczyć... Tak było do niedawna. Pacjentki z IBS skarżyły się, że są traktowane jak hipochondryczki. Nie satysfakcjonowały ich zalecenia lekarskie typu: proszę jadać regularnie i ograniczyć stres. Dziś wiemy, że za większość dolegliwości związanych z IBS odpowiadają zaburzenia flory jelitowej, którą nazywamy mikrobiomem. W zależności od składu bakterie jelitowe mogą nam pomagać w metabolizmie, produkować potrzebne witaminy lub szkodzić. Mają one wpływ na funkcjonowanie nie tylko układu trawiennego, lecz także odpornościowego i nerwowego. Jest coraz więcej prac naukowych wskazujących na związek mikrobiomu z chorobami autoimmunologicznymi, neurodegeneracyjnymi czy też zaburzeniami psychicznymi. Z badań wynika, że u ok. 60 proc. pacjentów z dolegliwościami wskazującymi na IBS dochodzi do tzw. SIBO (z ang. Small Intestinal Bacterial Overgrowth), czyli zespołu rozrostu flory bakteryjnej w jelicie cienkim. Chodzi przede wszystkim o nadmierne namnożenie się bakterii odpowiedzialnych za fermentację. To tłumaczy takie dolegliwości, jak: wzdęcia, gazy, odbijanie, czasami biegunki. Mogą temu towarzyszyć zmiany skórne, niedokrwistość, bóle stawów.

Czyli stresujący tryb życia nie ma znaczenia? 

- U części osób IBS prawdopodobnie ma podłoże psychogenne. Nie bez kozery nazywa się jelita "drugim mózgiem". Układ nerwowy jest ściśle połączony z pokarmowym przez oś jelito-mózg, która może oddziaływać w obie strony. Stres może negatywnie wpłynąć na florę bakteryjną, a zmiana flory bakteryjnej w obrębie jelita może zaburzyć metabolizm aminokwasów, z których powstają neurotransmitery, czyli peptydy przenoszące sygnały pomiędzy komórkami nerwowymi, np. serotoniny czy melatoniny, które odpowiadają za nastrój. Już wiele lat temu zauważono, że znaczna część pacjentów z chorobami psychicznymi ma także dolegliwości związane z trawieniem, w tym choroby zapalne jelit, zespół jelita nadwrażliwego, nie rozumiano jednak, co łączy te dwie sprawy. Okazało się, że to mikrobiom. Dziś wiemy, że przyczyną części przypadków IBS jest SIBO. W wyniku wzmożonej fermentacji w jelitach powstaje nadmierna ilość wodoru, dwutlenku węgla oraz siarkowodoru i metanu, które są sprawcami wzdęć, nieprzyjemnego uczucia przelewania, biegunek lub zaparć.

Czy jest jakieś badanie, które potwierdza, że to SIBO jest winowajcą? 

- Dysponujemy wodorowym testem oddechowym z laktulozą lub glukozą. Mierzymy ilość wodoru w powietrzu wydychanym przez pacjenta. Następnie podaje się mu glukozę lub laktulozę i ponownie dokonuje pomiaru w określonych odstępach czasu. Wodór jest wytwarzany w procesie fermentacji przez bakterie żyjące w jelicie grubym i cienkim. Jeśli w wydychanym powietrzu znajduje się go dużo, to znaczy, że mamy w jelitach przerost bakterii odpowiedzialnych za szybką fermentację.

Jakie czynniki powodują, że dochodzi do naruszenia równowagi flory jelitowej i przerostu szkodliwych bakterii? 

- Na pewno sprzyja temu nadużywanie antybiotyków - zwalczają one nie tylko złe bakterie, odpowiedzialne za chorobę, lecz także te dobre, wspierające nasze zdrowie. Nie bez znaczenia jest też dieta. Nadmiar tłuszczów, szczególnie tych przemysłowych w żywności przetworzonej, ma niekorzystny wpływ na mikrobiom i może działać prozapalnie. Ponadto jedna z teorii tłumaczących wzrost zachorowalności na choroby zapalne jelit mówi, że może być to spowodowane nadmierną higienizacją życia - prawdopodobnie ma negatywny wpływ na fizjologiczną florę bakteryjną. Dzięki niej rzadziej zapadamy na choroby infekcyjne, ale za to coraz częstsze są choroby zapalne jelit. Za słusznością tej koncepcji przemawia fakt, że w krajach Trzeciego Świata ludzie nie chorują na choroby zapalne jelit, natomiast w krajach rozwiniętych są one coraz częstsze.

Czy zaburzenia mikrobiomu można naprawić? 

- Próbujemy to robić na kilka sposobów. Mam na myśli przede wszystkim stosowanie probiotyków. Ale uwaga, nie wystarczy sięgnąć po pierwszy lepszy preparat. Większość tych dostępnych na rynku to suplementy diety. Zawierają rozmaite szczepy bakterii, niekoniecznie o potwierdzonym badaniami działaniu klinicznym. A jeśli szczep nie został przebadany, to nie wiemy, jak działa na organizm. Dlatego trzeba szukać szczepów, które mają korzystne działanie w określonych dolegliwościach, potwierdzone badaniami klinicznymi, np. Lactobacillus plantarum 299v czy Lactobacillus GG pomaga w przypadku wzdęć, podobnie jak preparaty wieloszczepowe, np. Vivomixx czy Vsl#3 - pomocne zarówno w IBS, chorobie Leśniowskiego-Crohna, jak i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. W tym ostatnim przypadku skuteczny jest także niedostępny w Polsce szczep Escherichia coli typu Nissle 1917. Aby uniknąć biegunki poantybiotykowej, najlepiej sięgnąć po dobrze przebadane szczepy Lactobacillus i Bifidobacterium oraz grzyby probiotyczne Saccharomyces.

Warto jeść żywność funkcjonalną zawierającą bakterie probiotyczne? 

- Jak najbardziej! Godne polecenia są zarówno mleczne produkty fermentowane zawierające żywe kultury bakterii, jak i kiszonki. Korzystnie działają też produkty mające w swoim składzie kwas masłowy, który jest naturalnym prebiotykiem. Jego źródłem także są kiszonki oraz fermentowana soja, mleko i jego przetwory - w tym sery twarde - jak również olej palmowy i kokosowy.

A jeśli dieta i probiotyki nie przynoszą poprawy? 

- W leczeniu zaburzeń mikrobiomu dysponujemy niewchłanialnym z jelita antybiotykiem - ryfaksyminą. To nie jest zwykły antybiotyk, bo działa selektywnie. Nie zaburza naturalnej równowagi mikrobiomu jelitowego, ale wspomaga jego stabilizację. Działa wybiórczo na bakterie odpowiedzialne za nadmierną fermentację. Pomaga m.in. w IBS, SIBO, ale często jedna kuracja nie wystarcza. Trzeba stosować ją cyklicznie, najczęściej raz w miesiącu przez 10 dni. Niestety, lek nie jest w Polsce refundowany. Miesięczna kuracja kosztuje ok. 200 zł. Oprócz tego bardzo dobre efekty w regeneracji mikrobiomu daje przeszczepianie flory bakteryjnej pobranej od zdrowego dawcy. Specjalnie przygotowane bakterie podaje się podczas kolonoskopii lub przez sondę do jelita cienkiego. W klinice, którą kieruję, wykorzystujemy przeszczepy flory jelitowej jako rutynową metodę leczenia nawracających zakażeń bakterią Clostridium difficile, która powoduje przewlekłą, nierzadko groźną dla życia biegunkę. Jednorazowy przeszczep kału może przywrócić równowagę w jelicie. W ramach badań klinicznych próbujemy leczyć tą metodą zaparcia, hiperinsulinizm, zespół metaboliczny IBS, SIBO czy choroby zapalne jelit. Na razie to tylko próby. Wiemy już, że w tych przypadkach nie wystarczy jednorazowe przeszczepienie flory jelitowej od zdrowego dawcy. Nie wiemy natomiast jeszcze, jak często należy to robić, aby utrzymać stabilny efekt. Ponadto wątpliwości budzi bezpieczeństwo stosowania tego typu terapii. Zdajemy sobie sprawę z tego, że z florą jelitową możemy przenosić predyspozycje do innych chorób. Aby ograniczyć to ryzyko, naszym pacjentom podajemy preparaty mieszane, które pochodzą od kilku dawców.

Myśli pani, że w przyszłości przeszczepy flory jelitowej staną się rutynową metodą leczenia? 

- Raczej nie. Stawiam na to, że będzie to nasza naturalna flora bakteryjna pobrana w czasie, gdy jesteśmy zdrowi, i przechowywana w specjalnych bankach na wypadek choroby. Być może na rynku pojawi się idealny probiotyk, którego skład zostanie precyzyjnie określony dla danej populacji.

Jaka jest skuteczność zabiegów mających na celu przywrócenie równowagi mikrobiomu? 

- Różna. Sporo chorych z zespołem jelita nadwrażliwego zgłasza poprawę. Niestety, SIBO u niektórych pacjentek jest bardzo trudne do wyleczenia. Zdarza się, że nie reagują nawet na ryfaksyminę ani na przeszczep flory bakteryjnej.

Czy można zbadać mikrobiom i na tej podstawie ustalić, jakich bakterii mamy za dużo, a jakich za mało? 

- Pacjentki przychodzą czasem do mnie z wydrukami takich badań zrobionych w różnych laboratoriach. Niestety, wyniki te nie mają żadnej wartości klinicznej. Oczywiście można określić mikrobiom pacjenta, wykonując badania genetyczne flory jelitowej, ale jest to bardzo drogie i na razie nie potrafimy interpretować wyników tego badania.

To znaczy, że nie ma wzorca idealnego mikrobiomu? 

- Nie ma. Każdy z nas ma swój własny wzorzec. Jak powiedział jeden z najbardziej znamienitych badaczy mikrobiomu prof. Antonio Gasbarrini, mikrobiom jest jak odcisk palca. Ponadto jego skład zmienia się w ciągu życia pod wpływem różnych czynników, na przykład diety. Mają też na niego wpływ zatrucia, antybiotykoterapia, a także dalekie podróże do miejsc, gdzie występuje zupełnie inna flora bakteryjna w jedzeniu i wodzie. Bywa, że pacjenci w czasie podróży narzekają na dyskomfort brzuszny lub mają biegunkę. Nawet jeśli udaje się nad nią zapanować, to po powrocie do domu jeszcze przez długi czas możemy odczuwać wzdęcia czy bóle brzucha. To sygnał, że równowaga naszego naturalnego mikrobiomu została zachwiana. W takiej sytuacji pomóc może kuracja sprawdzonym probiotykiem. Jeśli nie ma poprawy, trzeba zasięgnąć porady gastroenterologa.

PANI 12/2017KATARZYNA KOPER