​Bez krtani wciąż można nieźle żyć, choć inaczej

Do usunięcia krtani dochodzi najczęściej na skutek choroby nowotworowej. Coraz częściej stosuje się metody leczenia oszczędzające ten narząd, jednak czasem nie ma wyboru. "Zabieg jest bardzo poważny i choć często ratuje życie, wiąże się z ogromnymi konsekwencjami dla chorego.

Trzeba na nowo nauczyć się wielu prozaicznych czynności" - mówi prof. Wojciech Golusiński kierownik Kliniki Chirurgii Głowy,Szyi i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Onkologii, inicjator programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi, prezydent European Head and Neck Society (EHNS).

- Ratując naszych chorych często dewastujemy im jakość życia. Potem tę jakość staramy się przywrócić, ale warto mieć świadomość, że w trakcie leczenia pojawią się zaburzenia czynności zmysłów oraz układów, które są bardzo ważne dla jakości naszego życia - mówi dr hab. Sławomir Marszałek, fizjoterapeuta w Wielkopolskim Centrum Onkologii oraz prezes Stowarzyszenia Chorych z Nowotworami Głowy i Szyi. 

I wymienia kolejne trudności: w układzie oddechowym: kłopoty z oddychaniem, przewlekłe zmęczenie, brak aktywności, pokarmowego: zaburzenia gryzienia i połykania, konieczność zmiany diety, w mięśniach: ograniczenia ruchomości, szczękościsk, zaburzenie otwarcia ust, powstawanie rozległych blizn na twarzy i szyi, często deformacja twarzy, nerwowego: porażenie twarzy, brak możliwości wyrażania emocji, zaburzenie czucia, brak możliwości zamknięcia oka, drętwienia, zaniki mięśniowe w obrębie obręczy barkowej, w układzie limfatycznym: zaburzenia odpływu chłonki z twarzy i związane z tym obrzęki, zaburzenia ruchomości tkankowej: miejscowy ból, zaburzenia czucia drętwienia, uczucie jakbyśmy za ciasno ścisnęli krawat.

Uwaga, nie wszystkie te objawy muszą wystąpić, ale wiele z nich, niestety, po tak rozległej operacji pojawia się. Nic dziwnego, że wielu pacjentów zmaga się z depresją. Jest możliwe jednak nauczenie się życia bez krtani.Usunięcia krtani często można uniknąć.

Warto jednak pamiętać, że najczęstszą przyczyną raka krtani jest palenie tytoniu oraz picie alkoholu, zatem jedną z najskuteczniejszych metod na uniknięcie takiej operacji jest abstynencja tytoniowa oraz unikanie picia wysokoprocentowych alkoholi. Co istotne, coraz częściej nowotwory głowy i szyi (do nich zalicza się rak krtani) zdarzają się jednak u osób, które nie paliły. Winowajcą jest tu często wirus HPV. Chroni przed nim szczepionka oraz... bezpieczny seks (czyli wierność partnerowi i używanie prezerwatyw także w przypadku seksu oralnego, późna inicjacja seksualna).

Czy bez krtani da się żyć?

Da się. Na szczęście ludzki organizm ma bardzo duże możliwości adaptacyjne i niektóre czynności krtani przejmują automatycznie inne narządy, pozostałe zaś można przywrócić w drodze rehabilitacji.

- Po takiej operacji możliwy jest powrót do w miarę normalnego życia, jednak trzeba sobie uświadomić, że wiele codziennych czynności ulegnie zmianie i trzeba się ich nauczyć od nowa - mówi dr hab. Sławomir Marszałek.

Typowe objawy, na które skarżą się pacjenci, to obrzęk, zagłębienie w obrębie blizn pooperacyjnych, bóle miejscowe, promieniujące parastezje, czyli miejscowe drętwienie, uczucie ściągania.

- Stosujemy metody, które mają za zadanie zmienić strukturę tkanek. Podczas rehabilitacji prowadzimy aktywne uruchamianie blizn pooperacyjnych poprzez rozciąganie, uelastycznianie, odciąganie. Po terapii obserwujemy zmniejszenie tych dolegliwości. Ważnym elementem jest zaangażowanie pacjenta w proces leczniczy. Naszym zadaniem jest nauczenie pacjenta ćwiczeń, które może wykonywać sam, bo wtedy ma realny wpływ na swoją sytuację, a tym samym czuje się odpowiedzialny, zaangażowany, ważny - uważa fizjoterapeuta.

Usunięcie krtani powoduje, że droga oddechowa ulega skróceniu - powietrze trafia prosto do tchawicy i płuc. Nie przepływa przez nos i gardło, nie jest więc ogrzane ani oczyszczone. Aby zminimalizować efekty takiego "wystawienia" na szkodliwy wpływ powietrza z zewnątrz warto osłaniać tracheostomę specjalnym filtrem lub choćby zwykłą gazą. Trzeba też zadbać o odpowiednią wilgotność powietrza w pomieszczeniu, w którym przebywa chory. 

Pomocne okazać się może  zastosowanie nawilżacza powietrza lub inhalacje, które nawilżają śluzówkę tchawicy i ułatwiają odkrztuszanie wydzieliny.Chory do końca życia będzie wdychał powietrze przez nowy otwór. Jama ustna i nos przechodzą w stan spoczynku. Ale to oznacza trudność w oczyszczaniu dróg oddechowych. 

- Kiedy pojawia się infekcja i katar nie ma możliwości wysmarkania się "przez nos". Wycięcie krtani sprawia bowiem, że niemożliwe jest nabranie powietrza, zatrzymanie go i wypchnięcie nosem - tłumaczy mgr Dominika Kozłowska, logopeda z Wielkopolskiego Centrum Onkologii, która zajmuje się rehabilitacją logopedyczną chorych po laryngektomii (czyli usunięciu krtani).

Ale i na to jest sposób. Chorzy w takiej sytuacji korzystają najczęściej z gruszek lub tzw. fridy - specjalnego aspiratora do odciągania wydzieliny, stosowanego u dzieci. Pomocne są także filtry ciepła i wilgoci (tzw. sztuczne nosy), które zatrzymują wydzieliny, dzięki czemu chorzy nie muszą cały czas mieć w gotowości chusteczki.

Wydawałoby się, że z jedzeniem nie powinno być problemów - w końcu przechodzi ono do żołądka nie przez krtań, a przez przełyk. Nie pozostaje on jednak nietknięty po leczeniu.

Choć droga pokarmowa po operacji krtani pozostaje niezmieniona, aby stworzyć lepsze warunki gojenia rany pooperacyjnej w przełyku, na pierwszych 14 dni po zabiegu zakłada się przez nos dren, przez który podaje się zmiksowany pokarm.

Po usunięciu drenu stopniowo przechodzi się od diety płynnej do papkowatej, aż wreszcie można jeść mniej więcej wszystko, jak przed zabiegiem.

Niestety po naświetlaniu, które jest częścią leczenia zmian nowotworowych, często tworzą się blizny, które wywołują przykurcze - w praktyce może to oznaczać kłopot z przetransportowaniem jedzenia.

- Jedna z pacjentek powiedziała mi, że kłopotliwe było dla niej jedzenie zupy. Zdrowe osoby nie zwracają na takie codzienne czynności uwagi, nie zastanawiamy się nad tym - wydaje nam się, że jedząc zupę łyżką wlewamy ją do gardła, a tak naprawdę my ją z tej łyżki zdejmujemy, wciągamy.

Tymczasem ci chorzy nie mają już tej umiejętności - mówi logopeda.Zdarza się też, że pokarm przedostanie się do nosa, a przy braku umiejętności wydmuchiwania jest kłopotliwe. Koniec zatem z szybkim połykaniem i niedokładnym gryzieniem.Podobnie problemy może stwarzać zbyt zwężony przełyk, do czego może dojść na skutek operacji i następującej po niej radioterapii.

- Jeśli chorzy połkną zbyt duży kawałek, niedokładnie pogryzą, jeśli jedzenie będzie za mało śliskie lub zbyt suche - może zatrzymać się w trakcie połykania - zwraca uwagę specjalistka. 

Spodziewając się gościa po zabiegu usunięcia krtani, lepiej spytać, co należałoby przygotować. Z pewnością lepiej nie uwzględniać w menu kotleta schabowego lub suchego mięsa z piersi kurczaka - to twarde i mało śliskie pokarmy. Po operacji pacjenci najczęściej przechodzą na dietę śliską, lepką, a nawet płynno-papkowatą. 

 - Czasami też zmieniają im się smaki, jama ustna po radioterapii często jest poparzona i niektórzy mają zupełnie inne poczucie smaków. Inni zaś odczuwają część pokarmów jako tkliwe, bo skóra po radioterapii pozostaje w delikatnym bólu i niektórzy pacjenci np. po zjedzeniu czegoś słodkiego, albo gdy napiją się symbolicznie łyczek szampana, czują jakby mieli ranę w buzi, choć wcale jej nie mają - mówi mgr Dominika Kozłowska.

Chory musi także uważać podczas jedzenia gorących posiłków i napojów, aby nie spowodować oparzenia jamy ustnej lub przełyku. Ponieważ nie ma już możliwości dmuchania oraz wciągania powietrza równocześnie z piciem i jedzeniem pacjent musi zawsze sprawdzać temperaturę potraw.

Kłopoty z wypróżnianiem

Usunięcie krtani powoduje utratę prawidłowego funkcjonowania tzw. tłoczni brzusznej, co skutkuje zaburzeniami czynności zależnych od parcia - nie wolno dźwigać. 

Dla wielu osób, które dotychczas wykonywały pracę fizyczną, oznacza to konieczność zmiany zawodu. Trzeba też uważać z noszeniem ciężarów na co dzień, np. zakupów. Choć ciąża przy tej chorobie nie zdarza się często (chorują najczęściej mężczyźni, a poza tym nowotwór rozwija się zwykle już w wieku poprodukcyjnym), trzeba mieć jednak na uwadze, że po usunięciu krtani nie jest możliwe urodzenie dziecka siłami natury, lecz wyłącznie poprzez cesarskie cięcie.

Bardziej prozaicznym, ale i dojmującym problemem tych pacjentów jest natomiast wypróżnianie, podczas którego także używamy tłoczni brzucha. Dlatego ci chorzy muszą wyjątkowo dbać o dietę także po to, aby unikać zaparć.Ponieważ zmienia się funkcja mięśni dźwigających, kolejną niekorzyścią jest usztywnienie szyi. 

- Póki krtań była przywiedziona do kręgów szyjnych, wszystko sprawnie działało, ale kiedy zostanie wycięta, zabezpieczenie kręgów szyjnych jest już inne. Stąd też często widać u tych chorych specyficzną, usztywnioną pozycję wynikająca z ograniczonej ruchomości szyi. Zaburzone są ruchy obrotowe i rotacyjne, czyli do boku i do góry oraz ruchy diagonalne (skośne). Pojawia się też tzw. wysoka obręcz barkowa sprawiająca u tych osób wrażenie ciągłego napięcia. To wynik reakcji obronnej kręgosłupa szyjnego, który traci swoje naturalne podparcie - wyjaśnia specjalistka.

Wstydliwą dla wielu pacjentów konsekwencją otworu w szyi jest fakt, że chory nie może zapanować nad odgłosami typu odbicie lub kaszel. 

- To duża uciążliwość, której chorzy się wstydzą, bo w naszej kulturze publiczne bekanie jest źle odbierane. Nie zawsze też mile widziane są napady kaszlu, którego te osoby nie są w stanie w żaden sposób powstrzymać - zwraca uwagę mgr Dominika Kozłowska.

Nauka mówienia

Krtań pełni olbrzymią rolę w artykulacji dźwięków, zatem jej usunięcie powoduje, że trzeba się na nowo nauczyć mówić. Stosowane są dwa sposoby nauki mowy po takim zabiegu. Pierwszy to tzw. metoda przełykowa - w którym chory musi opanować świadome, kontrolowane oddychanie przeponowe. Nie jest to łatwe i trwa zazwyczaj kilka miesięcy. Drugi sposób to nauka mowy zastępczej za pomocą wszczepionej protezy.

- Proteza nie jest generatorem dźwięku - zasadą jej działania jest szczelne zamknięcie tracheostomy po wdechu, co uniemożliwia ucieczkę nagromadzonego powietrze. Powietrze to przechodzi przez protezę i trafiając do zwieracza gardłowo-przełykowego wydaje dźwięk. Dzięki protezie pacjenci nie muszą się uczyć mówić przez wiele miesięcy, jesteśmy  w stanie nauczyć pacjentów mówić z użyciem protezy głosowej w ciągu trzech, czterech tygodni od operacji, a jeśli dobrze współpracują - nawet szybciej - zapewnia logopeda.

Kłopotów po wycięciu krtani jest znacznie więcej

Do tej pory pacjenci po usunięciu krtani dostwawali bezwzględny zakaz pływania. Ale nadchodzi zmiana - można zastosować specjalne zabezpieczenie (woda nie może wlewać się przez nos). 

Pływania po takim zabiegu jako jedyny w naszym kraju uczy fizjoterapeuta dr hab. Sławomir Marszałek. Powstają jednak coraz nowsze rozwiązania i niewykluczone, że także pływanie stanie się bardziej dostępne dla osób bez krtani. Niektórzy muszą też zmienić przyzwyczajenia dotyczące spania - niewskazane jest spanie na wznak oraz na brzuchu.

Niewiele mówi się także o seksie po laryngektomii

Jeżeli pacjent czuje się dobrze nie ma do niego żadnych przeciwwskazań, nie bez znaczenia jednak są pozycje przyjmowane podczas stosunku.

- Ważne jest, aby przed zbliżeniem nie najadać się, bo pochylenie, wysiłek i przyspieszony oddech mogą przyspieszać perystaltykę jelit, co może się objawić niechcianym odbiciem treścią z żołądka. Trudna jest także pozycja leżąca - pozioma, która sprzyja refluksowi treści pokarmowej z żołądka do przełyku - wyjaśnia terapeutka.

I zaznacza, że bardzo się cieszy, gdy słyszy że pacjenci są aktywni seksualnie, ale podkreśla, że warto z nimi o tym porozmawiać, aby pomóc im uniknąć nieprzyjemnych sytuacji.

- Walczymy o to, aby chorzy wracali do życia sprzed zabiegu i w dużej mierze to się udaje - coraz częściej mamy aktywnych pacjentów, którzy tęsknią za swoją dotychczasową aktywnością  - wyjaśnia Dominika Kozłowska.

Pacjenci po usunięciu krtani muszą nauczyć się nowych umiejętności. Medycyna spieszy im z pomocą - konieczna jest wielotygodniowa rehabilitacja, która jednak, na szczęście, przynosi dobre efekty.

Zobacz także: