Bunt jajników

Na forach internetowych młode kobiety straszą się wzajemnie zespołem policystycznych jajników (z ang. Polycystic Ovarian Syndrome, w skrócie PCOS). Piszą: "nie zajdziesz w ciążę", "nie schudniesz", "będziesz miała cukrzycę", "wysoki cholesterol", "wąsik i zakola". Czy tak wygląda obraz tej choroby?

Dr Małgorzata Bińkowska: - Może tak wyglądać, ale nie musi, bo na szczęście nie jesteśmy wobec niej całkowicie bezradni. Wprawdzie nie potrafimy jej zapobiec i całkowicie wyleczyć, jednak możemy modyfikować jej przebieg. Mnóstwo pacjentek, które podejmują współpracę z lekarzem, zachodzi w ciążę i rodzi zdrowe dzieci. Te, które naprawdę chcą schudnąć, chudną, choć faktycznie jest to trudniejsze niż w przypadku zdrowych kobiet, bo jednym z elementów tej choroby są zaburzenia metaboliczne.

Co takiego dzieje się w organizmie chorej na PCOS kobiety?

- Jej jajniki i nadnercza wytwarzają zbyt dużo androgenów, czyli męskich hormonów płciowych. Androgeny są domeną mężczyzn, ale w niewielkich ilościach, stukrotnie mniejszych niż u panów, produkuje je także organizm każdej kobiety, tak jak mężczyźni produkują estrogeny. Problem polega na tym, że u kobiet z PCOS ich nadmiar zaburza równowagę hormonalną całego organizmu. Skutkiem jest hamowanie owulacji, pojawienie się cech męskich w wyglądzie, a także na przykład zmniejszenie wrażliwości tkanek na insulinę.

Co jest przyczyną nadprodukcji androgenów?

- Tego do końca nie wiadomo, choć jest kilka hipotez. Na pewno znaczenie mają geny. Androgeniczny, czyli mocno owłosiony, ojciec lub matka z tego typu cechami to większe ryzyko choroby. Badania na owcach potwierdzają, że ryzyko PCOS wzrasta już w życiu płodowym, gdy w organizmie matki pojawi się zbyt duża dawka testosteronu. Jedna z hipotez zakłada, że z nadmiarem androgenów mogą mieć związek czynniki środowiskowe, konkretnie obecność w diecie pewnych substancji chemicznych. Myślę tu o tzw. dysruptorach hormonalnych, czyli substancjach zaburzających wydzielanie hormonów.

- Są nimi np. bisfenole (związki organiczne z grupy fenoli) czy ftalany (sole kwasu ftalowego) obecne w plastikowych butelkach na napoje, powłokach wyściełających wnętrze puszek, zabawkach, a nawet butelkach na mleko dla niemowląt i smoczkach oraz podłogach z PCW. Stąd przedostają się do jedzenia, co potęguje na przykład podgrzewanie. Jeśli przekroczona zostanie jakaś krytyczna wartość ich stężenia w organizmie i mamy ku temu genetyczną skłonność, to może dojść do zachorowania. W środowisku naukowym funkcjonuje ewolucyjne podejście do problemu PCOS, które mówi, że być może natura promowała kobiety z podatnością na tę chorobę, bo wyższe stężenie testosteronu dawało im siłę fizyczną, chroniło przed częstymi porodami, które przecież kiedyś groziły śmiercią, i wyposażało w tkankę tłuszczową, będącą rezerwuarem energii na czas głodu.

W jakich sytuacjach rozpoznaje się tę chorobę?

- Niestety, dość często diagnozę PCOS stawia się na wyrost, opierając się wyłącznie na badaniu USG narządu rodnego. Tymczasem jajniki, choćby w czasie stosowania antykoncepcji albo u bardzo młodych kobiet, mają prawo wyglądać jak policystyczne.

Czyli jak?

- Takie jajniki są usiane niedużymi pęcherzykami, o średnicy poniżej 10 mm, i jest ich ponad 12. Są ułożone obwodowo. Niektórzy mówią, że wyglądają jak sznur pereł.

Rozumiem, że to nie wystarczy, by stwierdzić PCOS?

- W myśl obowiązujących w Europie tzw. kryteriów rotterdamskich powinniśmy stwierdzić co najmniej dwie z trzech typowych cech PCOS. Jedną jest właśnie charakterystyczny obraz na USG, drugą - nadmiar hormonów męskich widoczny w badaniach laboratoryjnych albo stwierdzony hirsutyzm, czyli obecność owłosienia w miejscach typowych dla mężczyzn. Trzecia cecha to rzadkie miesiączki lub ich brak, a w konsekwencji rzadsze owulacje.

- Natomiast według Amerykańskiego Towarzystwa Nadmiaru Androgenów i PCOS skupiającego endokrynologów z całego świata, aby stwierdzić chorobę, muszą wystąpić hirsutyzm oraz zaburzenia miesiączkowania i owulacji, a jajnik wcale nie musi mieć charakterystycznego wyglądu. Jego zdaniem u podłoża PCOS leży też zwiększona oporność tkanek na insulinę. Słabiej reagują one na ten wytwarzany przez trzustkę hormon, więc trzustka produkuje go więcej. Jednak nadmiar insuliny pobudza produkcję androgenów. Powstaje błędne koło, bo androgeny aktywizują produkcję insuliny.

Wiele czytelniczek zastanawia się w tym momencie, czy pojedyncze włoski, np. w okolicy brodawek czy brzucha, to już hirsutyzm?

- Tu nie chodzi o pojedyncze włoski. Jest specjalna skala, która pozwala stwierdzić hirsutyzm na podstawie badania owłosienia w ośmiu lokalizacjach: nad górną wargą (wąsik), na brodzie, klatce piersiowej, wokół brodawek, poniżej pępka, na udach, plecach i w okolicy krzyżowej.

Czy kobiety chorujące na PCOS zawsze są otyłe?

- Wiele z nich tak, ale nie wszystkie. Zdarzają się i szczupłe pacjentki . Otyłość powodują zaburzenia metabolizmu węglowodanów, bo tkanka tłuszczowa, szczególnie ta zgromadzona wokół brzucha, produkuje hormony, które sprzyjają insulinooporności.

Rozumiem kiepski nastrój młodych dziewczyn, które dowiadują się, że chorują na PCOS. Wstydzą się hirsutyzmu, tyją, mają trądzik nie tylko na twarzy, ale też na dekolcie i plecach, wypadają im włosy. Ma pani dla nich jakieś dobre wieści?

- Wraz z wiekiem produkcja androgenów spowalnia i objawy tej choroby stają się mniej uciążliwe. Ponadto w ich przypadku cuda może zdziałać zmiana stylu życia. Dobrze zbilansowana dieta wraz z codziennym umiarkowanie intensywnym wysiłkiem fizycznym pozwalają kontrolować wagę. Wprawdzie jest to trudniejsze niż w przypadku zdrowych kobiet ze względu na insulinooporność, ale warto podjąć ten trud, nie tylko ze względu na efekt estetyczny. Utrata nawet 5-10 proc. wagi bardzo często daje zdecydowaną poprawę kliniczną i powrót regularnych miesiączek. W walce z insulinoopornością warto wspomóc się także farmakologią. Jeśli badania laboratoryjne wskazują na zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lekarz powinien przepisać metforminę, lek, który zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę. Badania pokazują, że pacjentki, które go zażywają, łatwiej chudną.

A co z szansą na zajście w ciążę?

- U młodych kobiet wysokie stężenie androgenów zaburza owulację. Dlatego szanse na ciążę są mniejsze, ale nie jest ona całkowicie niemożliwa. Jeśli zmienimy dietę, zwiększymy aktywność fizyczną i włączymy leczenie metforminą, istnieje prawdopodobieństwo, że stężenie androgenów zmaleje, cykle staną się bardziej regularne i być może wróci owulacja. Po 30. roku życia produkcja androgenów spowalnia i wówczas szanse na ciążę rosną.

- Ponadto duża liczba niedojrzałych pęcherzyków w policystycznych jajnikach pozwala przypuszczać, że panie z PCOS być może mają zwiększoną ich pulę. Są więc dwa wyjścia: albo przeczekać nawał androgenów w młodym wieku i postarać się o dziecko nieco później, albo wymusić owulację, podając odpowiednie leki.

Wielu ginekologów leczy PCOS, przepisując preparaty antykoncepcyjne. To dobra droga?

- Kiedyś tak uważano. Pigułka reguluje cykle i wywołuje krwawienie, ale to nie jest miesiączka, a jedynie efekt przerwy w przyjmowaniu hormonów. Nie można więc takiego postępowania nazwać leczeniem. Insulinooporność się rozwija, kobieta nie zachodzi w ciążę. Ma nadzieję, że jak odstawi pigułkę, to zajdzie, ale nie liczyłabym na to specjalnie. Jest może trochę spokojniejsza, bo ma regularne krwawienia. Ale kiedy przestaje stosować antykoncepcję, okazuje się, że problem wcale nie został rozwiązany.

A może da się w jakiś sposób zablokować wydzielanie androgenów?

- Oczywiście dysponujemy preparatami o działaniu antyandrogennym, ale stosujemy je trochę na oślep, bo u kobiety możemy oznaczyć stężenie męskich hormonów tylko orientacyjnie. Bardzo trudno zrobić to precyzyjnie, bo testy przeznaczone do ich badania opracowano z myślą o mężczyznach, którzy mają wielokrotnie więcej androgenów. Ponadto w przypadku PCOS liczy się nie tylko stężenie testosteronu całkowitego w osoczu krwi, ale przede wszystkim testosteronu aktywnego. Jego ilość zależy od ilości białek SHBG wiążących hormony płciowe. Osoby z hiperinsulinemią, czyli zwiększonym wydzielaniem insuliny w reakcji na insulinooporność, mają mało białek wiążących, czyli w ich organizmie krąży dużo testosteronu aktywnego.

- Jeśli uda się nam ograniczyć wydzielanie insuliny poprzez dietę, wysiłek fizyczny i podawanie metforminy, to wzrośnie ilość białek SHBG i w ten sposób ograniczymy stężenie aktywnego testosteronu w organizmie. To powinno przełożyć się na złagodzenie objawów PCOS, czyli zmniejszenie insulinooporności, hirsutyzmu, powrót regularnych miesiączek. Obecnie to najskuteczniejsza metoda leczenia policystycznych jajników.

Co powinna zrobić kobieta, która stosuje się do powyższych zaleceń, ale choć tego bardzo chce, nie zachodzi w ciążę?

- Warto uzbroić się w cierpliwość i próbować przez kilka miesięcy. Jeśli się nie uda, można podjąć próbę wywołania owulacji przy użyciu specjalistycznych leków. Ich zadaniem jest pobudzenie do wzrostu niedojrzałych pęcherzyków drzemiących w jajnikach. Trzeba to zrobić umiejętnie, by wywołać wzrost i dojrzewanie jednego pęcherzyka, a nie wszystkich naraz. Dzięki kontrolnym badaniom USG możemy uchwycić moment owulacji, co powinno ułatwić zajście w ciążę. Gdy i te próby okażą się bezowocne, pozostaje udział w programach zapłodnienia pozaustrojowego, które u kobiet z PCOS mają wysoką skuteczność. Tłumaczę jednak pacjentkom, by zamiast od razu decydować się na in vitro, spróbowały najpierw schudnąć. Ciąża u otyłej kobiety oznacza zwiększone ryzyko cukrzycy ciążowej, nadciśnienia czy przedwczesnego porodu. Warto wcześniej zredukować prawdopodobieństwo wystąpienia tych komplikacji.

Powiedzmy, że kobiecie z PCOS udało się zajść w ciążę i urodzić dziecko. Co dalej? Czy okres menopauzy będzie dla niej czasem odpoczynku od stresu związanego z chorobą?

- Wiele pacjentek z PCOS po urodzeniu dziecka zapomina o swojej chorobie i przestaje ją kontrolować. To błąd. Wprawdzie z wiekiem stężenie androgenów we krwi obniża się samoistnie i uciążliwe objawy choroby słabną, ale wzrasta ryzyko pojawienia się konsekwencji wszystkich tych zaburzeń, które miały miejsce w organizmie dotychczas, a więc otyłości i insulinooporności. Dlatego u pacjentek z PCOS po 50. roku życia występuje wyższe ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 i zaburzeń gospodarki lipidowej oraz wynikających z nich chorób sercowo-naczyniowych, takich jak nadciśnienie, zawał serca, udar mózgu.

- Niektóre badania wskazują też na wyższe ryzyko zachorowania na raka błony śluzowej macicy (endometrium). Ponieważ kobiety te miały w życiu wiele cyklów, które nie zakończyły się owulacją, to rzadko dochodziło do prawidłowego złuszczania śluzówki macicy. Sprzyjało to jej pogrubieniu, a w pogrubiałej śluzówce może rozwinąć się ognisko nowotworowe. Dlatego taka pacjentka powinna regularnie poddawać się badaniom USG narządu rodnego.

Jeszcze nie tak dawno naukowcy uważali, że otyłość jest konsekwencją PCOS, dziś wielu z nich poważnie zastanawia się nad tym, czy przypadkiem nie jest przyczyną. Jakie jest pani zdanie w tej sprawie?

- Biorąc pod uwagę wszystko to, co wiemy o hormonalnej czynności tkanki tłuszczowej i szkodliwości otyłości brzusznej, ta druga hipoteza wydaje się dość prawdopodobna. Być może działają oba mechanizmy. Opierając się na własnej praktyce klinicznej, mogę powiedzieć, że dobra dieta i regularna aktywność fizyczna prowadzące do normalizacji wagi mogą w istotny sposób poprawić komfort życia i stan zdrowia chorych z PCOS oraz ochronić ich przed groźnymi skutkami choroby. Warto podjąć ten trud, najlepiej zaraz po postawieniu diagnozy.

Ze względu na obniżony metabolizm i insulinooporność dieta przy PCOS powinna dostarczać o 10 proc. mniej kalorii, niż przewiduje norma - dla kobiety w średnim wieku: 1600-1800 kcal. Należy ograniczyć spożycie produktów o wysokim indeksie glikemicznym (tych, które powodują gwałtowny wzrost stężenia glukozy we krwi), takich jak: pieczywo pszenne i białe makarony, biały ryż, słodycze, słodzone napoje, owoce (szczególnie dojrzałe banany i winogrona), rozgotowane warzywa (ziemniaki, marchew, buraki).

Tłuszcze zwierzęce trzeba zamienić na roślinne. W każdym posiłku powinny się znaleźć produkty bogate w błonnik, który obniży indeks glikemiczny posiłku. Są to: pieczywo i makarony z mąki z pełnego przemiału, płatki zbożowe, grube kasze, brązowy ryż, kasza gryczana, surowe warzywa. Warto też jeść migdały, orzechy, pestki, bo są źródłem zdrowych kwasów tłuszczowych, które spowalniają przyswajanie węglowodanów.

Tłuste mięso i wędliny trzeba zastąpić drobiem i rybami (i spożywać je co najmniej dwa razy w tygodniu). Należy pamiętać, że doskonałym źródłem białka są także rośliny strączkowe, takie jak: soja, soczewica, cieciorka, które zawierają sporo błonnika oraz sterole i stanole - substancje obniżające stężenie cholesterolu w surowicy krwi (są także w niektórych margarynach do smarowania pieczywa, np. benecol lub flora proactiv). Potrawy smażone zastępujemy gotowanymi, pieczonymi lub przygotowywanymi na parze - to znacznie zdrowsze i mniej kaloryczne formy obróbki termicznej.

Katarzyna Koper

Pani 01/2016