Cukier w górę, cukier w dół

Podobno część pacjentów, którzy trafiają do szpitala z zawałem serca lub udarem mózgu, dowiaduje się, że to efekt nieleczonej cukrzycy. Czy można stwierdzić, jak długo pacjent funkcjonował z tą chorobą, zanim pojawiły się tak poważne powikłania?

Prof. Leszek Czupryniak: - Zdarza się, że pierwszym objawem cukrzycy jest utrata widzenia w jednym oku, bo doszło do pęknięcia uszkodzonego naczynia krwionośnego w siatkówce. Albo ropiejąca rana na stopie, która nie chce się zagoić. Uszkodzenie połączeń nerwowych sprawia, że chory nie czuje, że się skaleczył, nie zabezpiecza rany, która ulega zakażeniu. Leczenie antybiotykami nie przynosi efektów. Dochodzi do powstania owrzodzenia, które z powodu upośledzonego krążenia nie chce się zagoić. Pacjent trafia do chirurga, ten zleca kontrolę stężenia glukozy i okazuje się, że rana na stopie to powikłanie cukrzycy.

- Z badań wynika, że pierwsze zaburzenia metaboliczne dotyczące stężenia glukozy we krwi występują około 10 lat przed rozpoznaniem cukrzycy. W praktyce chorobę można wykryć od kilku lat do kilku miesięcy przed pojawieniem się poważnych powikłań, należy jednak regularnie badać stężenie cukru we krwi.

Jak często należałoby to robić, by w porę zorientować się, że coś jest nie tak?

- Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, żeby każda osoba po 45. roku życia, u której występuje choć jeden czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy, przynajmniej raz w roku oznaczyła sobie stężenie glukozy we krwi na czczo. Te czynniki ryzyka to nadwaga lub otyłość, siedzący tryb życia, niska aktywność fizyczna, choroby układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, zespół policystycznych jajników, urodzenie dziecka o masie powyżej czterech kilogramów lub występowanie cukrzycy w rodzinie. Osoby, których one nie dotyczą, powinny kontrolować stężenie glukozy raz na trzy lata.

Czy nieprawidłowy wynik pojedynczego badania powinien nas zaniepokoić?

- Na pewno skłonić do wizyty u lekarza. Potrzebne są kolejne badania, w tym wykonanie tzw. doustnego testu obciążenia glukozą, czyli oznaczenia stężenia cukru na czczo, a następnie po dwóch godzinach od wypicia szklanki wody zawierającej rozpuszczone 75 g glukozy. Jeśli wyniki są nieprawidłowe, to oznacza, że mamy cukrzycę albo stan przedcukrzycowy. Trzeba szybko interweniować.

Pacjenci mówią: ale mi nic nie dolega!

- W naturze ludzkiej leży lekceważenie objawów chorób niezwiązanych z bólem. A cukrzyca przez bardzo długi czas nie daje żadnych objawów, a zwłaszcza bólowych. Dzieje się tak dlatego, że wysokie stężenie cukru uszkadza nerwy. Dlatego pacjenci z cukrzycą częściej przechodzą bezbólowy zawał serca. Wielu osobom trudno ponadto zrozumieć sens cukrzycy, szczególnie typu 2, a przede wszystkim jej związek z otyłością i chorobami układu krążenia. O ile tę typu 1 zwykle traktuje się poważnie, bo chodzi o zastrzyki z insuliny, o tyle tej typu 2 zwykle nie. Otyły 40-latek, który nie ma żadnych objawów, nie za bardzo chce wywracać swoje życie do góry nogami tylko dlatego, że ktoś mu powie, że jak tego nie zrobi, to za kilka lat będzie musiał brać insulinę lub dostanie zawału serca. Zwykle znika lekarzowi z pola widzenia i unika badań kontrolnych.

Wytłumaczmy zatem, na czym polega związek cukrzycy z otyłością.

- Przyczyną cukrzycy typu 2 jest nadmiar energii zmagazynowany w postaci tkanki tłuszczowej. Mówiąc obrazowo - komórki są obładowane tłuszczem. Ponieważ nie potrzebują już więcej energii, to nie wchłaniają też glukozy. Krąży ona we krwi i niszczy wewnętrzne ściany naczyń krwionośnych. Stąd zawały serca, udary mózgu, ale także uszkodzenie nerek czy problemy ze wzrokiem. Natomiast cukrzyca typu 1 nie ma związku z otyłością. Jej przyczyną jest niszczenie przez układ odpornościowy - z niewiadomego dla medycyny powodu - komórek produkujących insulinę w trzustce. A bez insuliny nie da się żyć. Tylko ona umożliwia spalanie glukozy. Na cukrzycę typu 1 można zachorować w wieku dziecięcym lub młodzieńczym, ale także mając 30, 40 i 50 lat.

Postrachem cukrzyków jest śpiączka cukrzycowa. Jak do niej dochodzi i kiedy staje się niebezpieczna?

- To stan zagrażający życiu, będący efektem poważnych zaburzeń metabolicznych w organizmie. Dlatego jedną z pierwszych czynności, jakie wykonują ratownicy wezwani do nieprzytomnego pacjenta, jest oznaczenie stężenia glukozy, aby wykluczyć tę przyczynę. Są trzy rodzaje śpiączki. Hipoglikemiczna występuje, gdy cukier jest za niski, bo pacjent wziął za dużo insuliny albo zjadł za mało, nie zaplanował odpowiednio wysiłku fizycznego, spalił więcej glukozy i w efekcie stracił przytomność. Drugi rodzaj to śpiączka hiperglikemiczna, czyli spowodowana nadmiernym stężeniem glukozy, wówczas organizm jest bardzo osłabiony i pacjent traci przytomność. Trzeci to śpiączka hipermolarna, występująca zwykle u starszych ludzi, u których stężenie glukozy rośnie bardzo powoli, ale utrzymuje się długo. Ci pacjenci są niedożywieni, odwodnieni i potrafią mieć cukier rzędu 1500 mg/dl, podczas gdy według normy nie powinno być go więcej niż 100 mg/dl. Jeśli pomoc nie przyjdzie w porę, bez względu na rodzaj śpiączki pacjent umiera.

Czyli z powodu cukrzycy można umrzeć?

- Oczywiście! Najczęściej bezpośrednią przyczyną śmierci są powikłania, o których mówiłem na początku. Jednak zdarza się, że człowiek umiera z przecukrzenia lub niedocukrzenia. Dotyczy to raczej pacjentów z cukrzycą typu 1, których trzustka nie wytwarza insuliny. A bez insuliny nie da się żyć! Gdy jej nie ma, organizm nie jest w stanie spalać glukozy i zaczyna spalać tłuszcz do ketonów, związków o odczynie kwaśnym, które gromadzą się we krwi, powodując zagrażającą życiu kwasicę. Zapobiega jej przyjmowanie insuliny, ale jeśli chory tego nie robi, może umrzeć. Cukrzyca typu 2, uznawana za łagodniejszą postać choroby, także może zabić. Jeśli przez kilka dni pacjent nie przyjmuje leków i, nie daj Boże, sięga po alkohol, który obniża stężenie glukozy, to może umrzeć z niedocukrzenia.

Podobno Polska jest jednym z krajów, które przodują w statystykach amputacji kończyn z powodu powikłań cukrzycy. Czy to prawdziwe dane?

- Niestety, prawdziwe. Przyczyn jest kilka. Leczenie zakażonego owrzodzenia jest żmudne i kosztowne. Powinni w nim uczestniczyć chirurg i diabetolog oraz pielęgniarka, czasem także ortopeda, chirurg naczyniowy, a nawet chirurg plastyczny, bo zdarza się, że zniszczone tkanki trzeba pokryć przeszczepami skóry pobranymi z innego miejsca. Tymczasem w naszym systemie właściwie nie do końca wiadomo, kto ma się zająć tymi pacjentami. NFZ refunduje leczenie zespołu stopy cukrzycowej tylko w oddziałach diabetologicznych lub naczyniowych, których jest bardzo mało. Natomiast oddziały chirurgiczne, do których zwykle trafiają ci pacjenci, dostają od NFZ pieniądze wyłącznie za zabiegi operacyjne, czyli w tym przypadku amputacje. Dlatego taką nogę można uratować właściwie tylko wtedy, gdy mieszka się w pobliżu ośrodka akademickiego, gdzie jest klinika diabetologii lub chirurgii naczyniowej.

- Jeśli chory trafi do szpitala powiatowego, to prawdopodobnie ją straci. Jest to też kwestia niedostatecznej edukacji pacjentów. W latach 90. w dwóch landach Niemiec wprowadzono tak intensywny program edukacji chorych w zakresie prewencji stopy cukrzycowej, że w ciągu 5-6 lat częstość amputacji spadła o 90 proc. Leczenie stopy cukrzycowej to długa i kosztowna inwestycja, ale opłacalna, bo pozwala zachować sprawność. Ponadto badania potwierdzają, że amputacja bardzo skraca życie. Po takiej operacji połowa chorych przeżywa trzy lata, u pozostałych w 50 proc. dochodzi do amputacji drugiej kończyny. Ci pacjenci, pozostawieni sami sobie, bez wsparcia psychologicznego, bardzo często zapadają na depresję i umierają.

Ilu Polaków zostaje inwalidami za sprawą cukrzycy?

- Co roku dochodzi w Polsce do ok. 13 tys. amputacji, 90 proc. z nich można by uniknąć, gdybyśmy mieli profesjonalny system opieki nad pacjentami ze stopą cukrzycową. Nawet jeśli nie można pozostawić całej stopy, to dość często da się uratować jej część i zachować funkcję podporową kończyny. Pacjent porusza się samodzielnie, a nie jeździ na wózku, a to kolosalna różnica.

Może gdyby pacjenci wiedzieli, że grozi im amputacja, to traktowaliby cukrzycę poważniej. Co trzeba zmienić w życiu, gdy dowiadujemy się, że nasze stężenie glukozy na czczo jest za wysokie?

- W przypadku cukrzycy typu 1, gdy trzustka nie produkuje już insuliny, konieczne jest leczenie farmakologiczne. W cukrzycy typu 2, zanim wkroczy się z farmakoterapią, pierwszym krokiem jest zmiana diety i redukcja masy ciała. U większości pacjentów, u których uda się w znacznym stopniu pozbyć nadmiaru tkanki tłuszczowej, normalizuje się stężenie cukru we krwi. Wymaga to zmiany nawyków żywieniowych, które kształtowały się przez całe życie, dlatego tylko 10 proc. pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą udaje się na stałe zmienić dietę i styl życia.

Czy podejmując trud zmiany nawyków żywieniowych i zwiększenia aktywności fizycznej, mamy gwarancję, że uda się uniknąć przyjmowania leków i insuliny?

- W zasadzie tak, zwłaszcza u osób mocno otyłych. Efekty będą zauważalne dość szybko, już po utracie 3-5 proc. masy ciała. Mam pacjentów, którzy dowiedzieli się o chorobie piętnaście lat temu. Schudli i udało im się utrzymać ten efekt, dzięki temu do dziś nie muszą brać leków, pilnują jedynie swojej masy ciała, czyli nie tyją, mądrze się odżywiają i ruszają.

Co się dzieje, jeśli pacjent z cukrzycą typu 2 dalej tyje?

- Szybkim krokiem zmierza w kierunku insulinoterapii. Leki doustne w takiej sytuacji są w stanie utrzymać cukier w ryzach przez 2-3 lata. Ich zadaniem jest zwiększenie wydzielania insuliny lub poprawienie jej działania. Ale trzustka musi ją wytwarzać, bo tylko insulina powoduje, że cukier wraca do normy. Gdy te leki przestają działać, musimy wkroczyć z insuliną.

Przed kilkunastoma laty pisałam z entuzjazmem o próbach leczenia cukrzycy przeszczepami wysp Langerhansa produkującymi insulinę. Dlaczego ta metoda nie weszła do powszechnego użycia?

- To jest uznana metoda leczenia dla wąskiej grupy pacjentów, którzy chorują na cukrzycę typu 1 od 30-40 lat i pomimo leczenia stężenie cukru jest u nich tak bardzo rozchwiane, że tracą przytomność w wyniku częstych i nieodczuwanych niedocukrzeń. Transplantacja nie jest jednak w tym przypadku taka prosta. Po pierwsze dlatego, że bardzo trudno jest pobrać, wyizolować i przeszczepić te komórki na czas. Trzustka zawiera enzymy trawienne, które bardzo szybko ją niszczą. Na pobranie i wyizolowanie wysp zawierających komórki produkujące insulinę mamy 2-3 godz. od śmierci dawcy. Po drugie, pobranie wysp z jednej trzustki nie wystarcza do tego, by uwolnić biorcę od insuliny, zwykle potrzebujemy dwóch, trzech trzustek. Trzeba przeprowadzić 2-3 transplantacje w krótkim czasie. Trzeci powód jest taki, że organizm biorcy niszczy przeszczepione komórki pomimo immunosupresji i nawet w najlepszych ośrodkach po roku od transplantacji tylko 30 proc. pacjentów nie bierze insuliny.

A transplantacja całej trzustki? Albo nerki z trzustką, bo wiem, że są takie przypadki?

- To rzadka praktyka, chociaż czasem przeszczepia się trzustkę chorym z przewlekłym zapaleniem tego narządu. Ci pacjenci mają zwapnienia i torbiele trzustki, bardzo cierpią, ich narząd jest w zasadzie całkowicie zniszczony. Leczenie insuliną jest bardzo trudne, bo bez enzymów trzustkowych nieprzewidywalne jest wchłanianie pokarmu, trudno zatem dopasować jej dawki. Pomocna może być wówczas transplantacja trzustki. Niekiedy chorym z niewydolnością nerek i cukrzycą, niejako przy okazji przeszczepu nerki, przeszczepia się także trzustkę - wówczas transplantacja rozwiązuje dwa problemy: niewydolności nerek i cukrzycy. Pod warunkiem jednak, że pacjent jest w na tyle dobrej formie, by przetrwać operację i ewentualne powikłania.

Czyli transplantacje nie rozwiążą nam problemu cukrzycy? A co, jeśli nie one?

- Wiele wskazuje na to, że w przypadku cukrzycy typu 1 będzie to sztuczna trzustka technologiczna, czyli pompa podająca insulinę, która jest także czujnikiem stężenia cukru. Wyposażona w algorytm, pozwala precyzyjnie dozować insulinę do aktualnego stężenia glukozy we krwi. Takie urządzenie podające insulinę w porze nocnej jest już zgłoszone do rejestracji w Stanach Zjednoczonych. Inny wariant sztucznej trzustki opracowano dla chorych z częstymi niedocukrzeniami - pompa podaje dwa hormony: insulinę i glukagon. Insulina zbija cukier, a glukagon go podnosi.

Czy są jakieś nowe rozwiązania farmakologiczne?

- W wielu krajach już od 10 lat u chorych, którzy nie biorą jeszcze insuliny, z powodzeniem stosuje się leki inkretynowe. Wyraźnie opóźniają one konieczność wprowadzenia insuliny z powodu cukrzycy typu 2. Ich fenomen polega na tym, że nie stymulują wydzielania insuliny, gdy cukier jest prawidłowy, czyli pozwalają uniknąć groźnych stanów niedocukrzenia. Dzięki nim pacjenci nie tyją, bo w sytuacji, gdy cukier spada poniżej normy, chory sięga po coś słodkiego. Jeśli to się zdarza często, szybko tyje. A na lekach inkretynowych pacjenci nawet chudną. Niestety, są one drogie - koszt miesięcznej terapii wynosi 200-250 zł, a w przypadku preparatów redukujących przy okazji masę ciała - 500-600 zł. NFZ nie refunduje leków inkretynowych, choć diabetolodzy o to apelują. Urzędników nie przekonuje argument, że potrafimy wyodrębnić grupę pacjentów, którzy dzięki lekom tego typu mogliby uniknąć poważnych, drogich w leczeniu powikłań. Cukrzyca to problem 3 mln Polaków, nie uporamy się z nim bez strategicznych rozwiązań.

Zwiększ aktywność fizyczną. Minimum to półgodzinny spacer w energicznym tempie, do wystąpienia zadyszki. Ruch redukuje zapasy energii zmagazynowane w postaci tkanki tłuszczowej i poprawia wrażliwość tkanek na insulinę. Dzięki niemu być może będzie możliwe obniżenie dawek leków.

Jedz do woli warzywa, szczególnie zielonolistne, chude mięso, tłuste ryby morskie.

Ogranicz spożycie produktów mącznych, pieczywa, zwłaszcza białego, ziemniaków, ryżu, warzyw strączkowych. Wyklucz z diety cukier, słodycze, napoje słodzone, soki owocowe, dżemy, dosładzane płatki śniadaniowe, winogrona, banany, szczególnie dojrzałe, papaję.

W czasie zakupów zwracaj uwagę na indeks glikemiczny (IG) produktów (oznacza szybkość przyswajania energii) - powinien być jak najniższy. IG potraw obniża dodatek błonnika, np. surówka, otręby.

Rozmawiała Katarzyna Koper

PANI 7/2015