Dobry czas na dzieci

PANI: Mamy kolejny przełom w walce z niepłodnością - matką została Szwedka po transplantacji macicy. W jakiej sytuacji taki zabieg umożliwia macierzyństwo?

Prof. Rafał Kurzawa: - To opcja dla kobiet, które w młodym wieku straciły macicę np. z powodu ogromnej liczby mięśniaków lub krwotoku poporodowego, ale mają zachowaną zdolność rozrodczą, czyli funkcjonujące prawidłowo jajniki. Takich przypadków nie ma zbyt wiele, ale za każdym stoi ogromna ludzka tragedia, dlatego warto prowadzić dalsze badania w tym kierunku.

A jak pan skomentuje pomysł dwóch amerykańskich firm, które proponują swoim pracownicom sfinansowanie procedury zamrożenia komórek jajowych na później, aby ułatwić im wybór pomiędzy macierzyństwem a karierą?

- To tworzenie niezdrowego modelu opierającego się na micie, że młodość można przedłużyć. Czynnikiem determinującym skuteczność procedur rozrodu wspomaganego jest wiek oocytu, czyli komórki jajowej, a nie wiek kobiety. Dlatego dawczyniami oocytów są najczęściej osoby młode. Te starsze, którym wszczepia się zarodek powstały z zapłodnienia oocytu pobranego od młodej dawczyni, znacznie łatwiej zachodzą w ciążę. Jednak to nie znaczy, że jeśli w młodości zamrozimy komórki jajowe, to korzystając z nich po latach na pewno zajdziemy w ciążę. Prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z pojedynczej zamrożonej komórki jajowej wynosi zaledwie 3 proc.

Czyli tą metodą czasu nie oszukamy...

- Zupełnie nie rozumiem, dlaczego mielibyśmy to robić. Mam wiele pacjentek, które zachodzą w ciążę w młodym wieku, pracują prawie do dnia porodu, a potem po urlopie macierzyńskim wracają do pracy. Warto uświadomić sobie, że najistotniejszym czynnikiem generującym problemy z zajściem w ciążę jest coraz późniejszy wiek, w jakim kobiety podejmują decyzję, że chcą zostać matkami. Jeszcze kilkanaście lat temu rodzące miały średnio 24-25 lat, a dziś zbliżają się do trzydziestki. Typowy profil Polki, która ma problem z zajściem w ciążę, to wykształcona trzydziestokilkulatka, która zdobyła już pozycję zawodową, czuje się zabezpieczona finansowo i uznaje, że przyszedł najlepszy czas na dziecko. Ale z punktu widzenia fizjologii najlepszy czas już minął. Po 25. roku życia kobiety powoli zaczynają się starzeć reprodukcyjnie. Z każdym rokiem ten proces nabiera tempa. Osoba, która zachodzi w pierwszą ciążę po trzydziestce, ma nikłe szanse, że będzie miała więcej niż jedno dziecko.

Czy są znane inne czynniki zaburzające płodność?

- Zaburzenia płodności są wypadkową działania wielu czynników środowiskowych i trybu życia. Większość młodych Polaków i Polek żyje w ciągłym pośpiechu. Ciężko pracują, są narażeni na przewlekły stres, mało odpoczywają, kiepsko śpią, palą papierosy i nierzadko nadużywają alkoholu. Wracają do domu późno. Kiedy mają czas na bycie razem? Czy w ogóle mają jeszcze ochotę na seks? A to przecież podstawowa kwestia, jeśli ma dojść do ciąży. Wielu młodych ludzi ma nadwagę. Tymczasem otyłość, a także nadwaga (BMI powyżej 25) w istotnym stopniu ograniczają płodność. Jeśli stwierdza się ją tylko u jednego z partnerów, to szanse na posiadanie potomstwa są aż o połowę mniejsze niż u pary o normalnej wadze. Kobiety otyłe muszą liczyć się z tym, że nawet jeśli zajdą w ciążę, to w ich przypadku ryzyko poronienia jest aż trzykrotnie wyższe niż u kobiet o prawidłowej wadze ciała.

Czy przyczyną problemów z płodnością są zaburzenia hormonalne, tak częste u osób otyłych?

- Nie tylko one. Tkanka tłuszczowa produkuje hormony, które mogą zakłócić równowagę hormonalną. Ale z otyłością wiąże się także znacznie większe prawdopodobieństwo takich chorób jak zaburzenia w metabolizmie lipidów czy węglowodanów oraz nadciśnienie, które nie sprzyjają płodności. Jeśli chodzi o związek pomiędzy otyłością a zaburzeniami płodności, to nie wiemy jeszcze wszystkiego. Mam pacjentki, które mimo nadwagi nie mają zaburzeń metabolicznych ani hormonalnych, a jednak nie mogą zajść w ciążę.

A jakie są sygnały alarmowe, które wskazują na problemy z zajściem w ciążę?

- W przypadku kobiety to nieregularne cykle miesiączkowe - pierwszy objaw zaburzeń jajeczkowania. W takiej sytuacji nie powinna czekać do momentu, gdy będzie chciała zajść w ciążę, lecz zgłosić się do lekarza jak najszybciej, ustalić przyczynę problemu i podjąć leczenie.

Na rynku są suplementy rzekomo poprawiające płodność. Czy faktycznie mogą pomóc?

- Człowiekowi, który odżywia się we właściwy sposób, nie są potrzebne żadne suplementy. Sięganie po nie ma sens wyłącznie w przypadku udokumentowanych niedoborów. Ale nawet wtedy bardziej celowe niż łykanie pigułek jest uzupełnienie diety o odpowiednie produkty. Ta dobrze zbilansowana, zawierająca pełnowartościowe białko, dobre tłuszcze i węglowodany, najlepiej złożone, bogata w warzywa i owoce dostarcza organizmowi wszystko, czego potrzebuje na co dzień.

Kiedy para, która chce mieć dziecko, powinna szukać fachowej pomocy?

- O realnym problemie możemy mówić wtedy, kiedy nie dochodzi do zapłodnienia, mimo co najmniej roku regularnego współżycia niezależnie od dnia cyklu.

Jak to? Nie warto celować w płodne dni?

- Nie warto! Badania potwierdzają, że gdy ludzie kochają się regularnie dwa, trzy razy w tygodniu, skuteczność współżycia jest wyższa niż wtedy, kiedy robią to bardzo często w okresie okołoowulacyjnym. Osoby starające się o dziecko powinny więc poczekać rok, zanim udadzą się do lekarza.

A w jakich sytuacjach trzeba to zrobić wcześniej?

- Najlepiej od razu, jeśli są symptomy sygnalizujące problem, na przykład nieregularne cykle czy przebyte stany zapalne przydatków. Kobiety, które rozpoczynają starania o pierwsze dziecko po 35. roku życia, powinny zgłosić się do specjalisty po pół roku bezowocnych prób. One mają mniej czasu na reprodukcję.

Wystarczy wybrać się do swojego ginekologa czy lepiej od razu udać się do kliniki leczenia niepłodności?

- Do wstępnej oceny sytuacji nie jest potrzebna szczególnie skomplikowana aparatura ani badania. Lekarze zbyt często sięgają po wyrafinowane techniki diagnostyczne, zaniedbując jednocześnie podstawowe badania, które o przyczynach niepłodności mogą powiedzieć najwięcej. W Polsce do leczenia niepłodności zabiera się wielu lekarzy bez doświadczenia. Zdarza się, że w błahych przypadkach podejmują oni działania niewłaściwe, np. leczenie operacyjne, które w przyszłości może skutkować nawet obniżeniem płodności u kobiety. Z drugiej strony, zdarza się, że pacjenci są latami "przetrzymywani" przez ginekologa pierwszego kontaktu, który nie jest w stanie im pomóc. Tracą czas, a kiedy wreszcie trafiają do specjalistycznego ośrodka, okazuje się, że ze względu na wiek kobiety szanse na ciążę są znikome.

Jak w takim razie powinna przebiegać diagnostyka?

- Powinna iść w trzech kierunkach. Pierwszy polega na sprawdzeniu, czy kobieta ma cykle owulacyjne. Prostym testem potwierdzającym jest pomiar stężenia progesteronu w połowie drugiej fazy cyklu. Jeśli nie doszło do owulacji, to nie ma progesteronu, bo bierze się on z ciałka żółtego, które powstaje po pęknięciu pęcherzyka jajnikowego. Można użyć też ultrasonografu, ale im prostsze metody, tym lepiej. Drugi kierunek to badanie nasienia u mężczyzny, niezależnie od tego, czy ma już dzieci, czy nie. Trzeci to stwierdzenie, czy są anomalie anatomiczne w budowie narządu rodnego kobiety - chodzi o drożność jajowodów oraz nieprawidłowości w budowie macicy - które uniemożliwiają zajście w ciążę lub jej donoszenie. Tu kluczowy jest wywiad. Gdy pacjentka chorowała w przeszłości na zapalenie przydatków, miała operacje jamy brzusznej, miewa bóle w okolicy podbrzusza, to należy niezwłocznie sprawdzić drożność jajowodów.

Czasem trudno przekonać mężczyznę do zbadania nasienia.

- To niezbędne. W przypadku leczenia zaburzeń płodności kobieta i mężczyzna tworzą naczynia połączone. Być może każde z nich mogłoby bez problemu zostać rodzicem w konfiguracji z innym partnerem. Dlatego tak ważne jest zbadanie obojga.

Co robić, jeśli badania potwierdzają, że oboje są zdrowi, a ciąży nie ma?

- Mówimy wówczas o tzw. niepłodności idiopatycznej, czyli bez uchwytnej przyczyny, dotyczy ona około 20 proc. par. W sytuacji gdy mamy pewność, że diagnostyka została przeprowadzona prawidłowo i że para regularnie ze sobą sypia, jestem zwolennikiem postępowania wyczekującego. Jeśli kobieta jest przed trzydziestką, to daję tej parze rok. Jeżeli w tym czasie będą regularnie współżyli, to mają aż 50 proc. szans na to, że dojdzie do ciąży. Bez żadnej interwencji. Natomiast gdy kobieta jest po 35. roku życia, proszę, by wrócili do mnie za pół roku, jeśli nie dojdzie do ciąży.

Leczenie niepłodności kojarzy się w Polsce z in vitro. Czy to zawsze jest najlepsze rozwiązanie?

- Wiele problemów prowadzących do zaburzeń płodności można korygować metodami przyczynowymi. Weźmy taki przykład: kobieta ma drożne jajowody, ale nie dochodzi u niej do jajeczkowania, a partner ma dobre parametry nasienia. W ich przypadku wystarczy podawać kobiecie leki, które przywrócą jej cykle owulacyjne. Ale zdarza się, że analizując wyniki badań pary, wiem już po pierwszej wizycie, że akurat im pomoże tylko in vitro - na przykład wtedy, kiedy on ma pojedyncze plemniki w nasieniu, a ona cykle bezowulacyjne. Jeśli w Polsce jest około 1,2 mln par, które mają jakiś problem z płodnością, to zapłodnienia pozaustrojowego wymaga około 25 tys. par rocznie. Pozostałym powinno się zaproponować metody zachowawcze. One pomogą zajść w ciążę większości z nich.

Można w jakiś sposób zwiększyć szanse na macierzyństwo u kobiet po 35.-40. roku życia?

- Jak na razie nie. Próbuje się to robić, na razie eksperymentalnie, np. przeprowadzając transfer cytoplazmy z komórki jajowej pobranej od młodszej dawczyni, ale mam nadzieję, że ta metoda nie wychodzi poza mury laboratoriów. Wyobrażam sobie, że docelowo można by z niej korzystać w sytuacji, gdy kobieta cierpi na jakąś chorobę powiązaną z problemami leżącymi w organellach komórkowych.

Czy kobieta, która nie produkuje już własnych komórek jajowych, może skorzystać z komórki jajowej od dawczyni?

- Polskie prawo nie reguluje tej kwestii, a co nie jest zabronione, jest dozwolone. Wiele klinik leczenia niepłodności umożliwia swoim pacjentkom transfer zarodka powstałego z zapłodnionej nasieniem ich mężów komórki jajowej pobranej od dawczyni. Dla kobiet, które już nie jajeczkują, to jedyna szansa na macierzyństwo.

Są pary, które nie mają szans na ciążę, nawet z in vitro. Mogą legalnie adoptować zarodek?

- Tu też nie ma regulacji prawnych. Zdarza się, że pacjenci, którzy zostali rodzicami w wyniku in vitro, mają jeszcze zamrożone zarodki. Jeśli nie chcą mieć więcej dzieci, to mogą przekazać je innym pacjentom. To się dzieje i nie widzę w tym nic złego.

Czy kobieta chora na raka, zagrożona utratą płodności może liczyć na stosowną pomoc?

- Pacjenci wyleczeni z choroby nowotworowej to nierzadko młodzi ludzie, którzy mogliby mieć dzieci. Niestety, leczenie przeciwnowotworowe często nieodwracalnie upośledza płodność. Możemy im umożliwić macierzyństwo, jeśli zawczasu zabezpieczymy plemniki, komórki jajowe czy fragmenty tkanki jajnikowej. Teoretycznie można to zrobić w ramach ministerialnego programu leczenia niepłodności metodami rozrodu wspomaganego medycznie. Jednak młode pacjentki chore na nowotwór nie trafiają do właściwych ośrodków. Dlaczego? Same nie mają świadomości, że mogą skorzystać z takich rozwiązań, a onkolodzy z nimi o tym często nie rozmawiają.

Co by pan dzisiaj zaproponował takiej pacjentce?

- Prawdopodobnie pobranie i kriokonserwację komórki jajowej, pod warunkiem że zgodziłby się na to jej onkolog. Te procedury wymagają czasu, a w niektórych chorobach nowotworowych trzeba działać błyskawicznie. Jeśli pacjentka ma partnera, to warto rozważyć zapłodnienie pobranej komórki jajowej in vitro i zamrożenie zarodka. Wówczas są większe szanse na ciążę, niż gdy korzystamy z rozmrożonej komórki jajowej. Moglibyśmy rozważyć wcześniejszą stymulację jajeczkowania, dzięki której uzyskujemy nie jeden, ale kilka lub kilkanaście oocytów. Jednak w przypadku niektórych nowotworów stymulacja hormonalna jest przeciwwskazana. W Niemczech sprawnie działa system pomocy takim osobom. Mam nadzieję, że u nas też uda się go stworzyć.

PANI 12/2014