Stan wysokiego ryzyka

Żeby zachorować na raka piersi, wcale nie trzeba być nosicielką wadliwego genu. Jednak jego posiadanie zwiększa to ryzyko kilkakrotnie, a w przypadku raka jajnika - aż 30-40-krotnie. Gdy chodzi o mutację w genie APC, prawdopodobieństwo wystąpienia raka jelita grubego wynosi niemal 100 proc.

Testy genetyczne pozwalają wykryć zagrożenie nawet kilkanaście lat przed pojawieniem się objawów klinicznych. Dzięki temu dają szansę na profilaktykę, wczesną diagnozę i zastosowanie optymalnej terapii oraz zwiększają prawdopodobieństwo wyleczenia.

Kto powinien poddać się testom genetycznym? - Przede wszystkim osoby, których bliscy zachorowali na raka - mówi prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński, szef Międzynarodowego Centrum Nowotworów Dziedzicznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Jednak aby trafić do poradni genetycznej, trzeba mieć świadomość zagrożenia.

O zwiększonym ryzyku mogą świadczyć zachorowania nie tylko wśród najbliższych krewnych (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie), ale też dalszych (rodzeństwo rodziców i dziadków). Profesor Lubiński chciałby, aby na takie badania kierowali pacjentów lekarze rodzinni, których obowiązkiem byłaby analiza zachorowań na nowotwory w rodzinie każdego pacjenta. Być może będzie tak w przyszłości, na razie do poradni genetycznej trafiają głównie osoby skierowane przez onkologów leczących ich bliskich.

W Polsce jest ponad 20 poradni genetycznych, które mają podpisaną umowę z NFZ. Aby skorzystać z konsultacji, należy mieć skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu. Na wizytę czeka się od kilku do kilkunastu tygodni. Konsultacja genetyczna zaczyna się od wypełnienia ankiety, która obrazuje historię zachorowań na nowotwory w rodzinie. Ważny jest stopień pokrewieństwa z chorym, rodzaj nowotworu oraz wiek pacjenta w momencie zachorowania. Im młodszy chory, tym sytuacja jest bardziej niepokojąca.

- Rzadko mamy w pamięci te wszystkie informacje, dlatego najlepiej jest przynieść z sobą kopię dokumentacji medycznej chorego, zawierającą szczegóły rozpoznania - radzi dr Dorota Nowakowska, kierownik Poradni Genetycznej Centrum Onkologii w Warszawie.

Na podstawie analizy ankiety lekarz genetyk stwierdza, czy konieczne jest badanie genetyczne. Nawet jeśli w rodzinie było kilka przypadków zachorowań, nie zawsze musi to świadczyć o dziedziczeniu mutacji. I tak, jeśli 80-letni dziadek zachorował na nowotwór prostaty, ciotka zmarła na raka piersi w wieku 70 lat, a wujek na raka płuca, gdy miał 55 lat, skierowania na badania genetyczne nie dostaniemy, bo prawdopodobnie przyczyną tych zachorowań był styl życia.

Przypadki nowotworów muszą układać się w specyficzną sekwencję, która każe przypuszczać, że ich powodem było odziedziczenie uszkodzonej kopii jakiegoś genu. Natomiast gdy na raka piersi lub jajnika chorowała babcia i matka lub jej siostry albo matka ojca i jej córki (nowotwór może być dziedziczony także w linii męskiej!), dostaniemy skierowanie na badanie genetyczne.

Następnie pobiera się krew (lub ślinę). Aby wykluczyć możliwość pomyłki, należy równolegle badać dwie próbki. Na wynik trzeba poczekać kilka tygodni.

Wręczenie pacjentowi kartki z komunikatem: "Wynik testu pozytywny/ negatywny" to ogromny błąd. - Informację o rezultacie badania zawsze powinien przekazywać lekarz wraz ze szczegółową interpretacją - uważa prof. Lubiński. - Tylko wtedy badanie genetyczne ma sens. Bo przecież wynik pozytywny (dodatni) nie oznacza, że zachorujemy na pewno, a jedynie, że musimy liczyć się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia choroby nowotworowej.

Rolą lekarza jest wytłumaczyć pacjentowi, o ile jego ryzyko jest wyższe niż statystyczne i co może zrobić, by nie zachorować lub wykryć chorobę na wczesnym etapie, kiedy jest całkowicie wyleczalna. Negatywny (ujemny) wynik testu nie znaczy, że nie zachorujemy na nowotwór, ale że nie mamy ku temu szczególnych predyspozycji. Powinniśmy więc przestrzegać kalendarza badań profilaktycznych: kobiety - mammografia lub USG piersi, cytologia i USG przezpochwowe, mężczyźni po czterdziestce - badania gruczołu krokowego, a wszyscy po 50. roku życia - raz na 10 lat kolonoskopia.

W przypadku wykrycia groźnych mutacji pacjent pozostaje pod opieką poradni genetycznej. - Nawet jeśli wyniki testów genetycznych są ujemne, a w rodzinie występuje dużo przypadków nowotworów, to i tak badana osoba powinna być pod opieką lekarza genetyka, bo przyczyną zachorowań może okazać się mutacja w genie, którego jeszcze nie potrafimy zbadać - wyjaśnia dr Nowakowska.

Lekarz specjalista genetyki klinicznej w porozumieniu z pacjentem ustala indywidualny plan działania w związku z zagrożeniem chorobą. - Taki pacjent ma prawo do częstszych badań kontrolnych, np. kobieta nosicielka mutacji w genie BRCA1/BRCA2 zostaje skierowana na badanie obrazowe piersi i USG przezpochwowe raz na pół roku. Często zamiast mammografii lub USG lekarz kieruje ją na rezonans magnetyczny piersi, który jest badaniem znacznie czulszym niż mammografia.

Pacjentka z taką mutacją nie powinna zażywać pigułek antykoncepcyjnych, bo zawarte w nich estrogeny mogą dodatkowo podnieść ryzyko zachorowania na raka piersi, choć zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia raka jajnika. Za to zaleca się jak najdłuższe karmienie piersią, a po urodzeniu wszystkich zaplanowanych dzieci warto rozważyć profilaktyczną mastektomię oraz usunięcie jajników i jajowodów.

Z tego samego powodu nosicieli mutacji w genie APC namawia się do profilaktycznego usunięcia jelita grubego z pozostawieniem końcowej części przewodu pokarmowego. Tylko stosując tak radykalne kroki, można zapobiec chorobie.

Decydując się na opcję częstych badań kontrolnych, mamy szansę jedynie na wczesną diagnozę.

- W przypadku raka piersi częstsze badania kontrolne rezonansem magnetycznym pozwalają nam kontrolować sytuację i uchwycić moment pojawienia się zmian na bardzo wczesnym etapie, kiedy prawdopodobieństwo wyleczenia przekracza 90 proc. - mówi dr Nowakowska. - Niestety, w przypadku jajników monitoring nie zapewnia takiego bezpieczeństwa. Nawet częste USG przezpochwowe na superczułym aparacie i regularne monitorowanie poziomu markera CA 125 nie dają pewności, że wykryjemy nowotwór we wczesnym stadium. A rokowania w przypadku raka jajnika są znacznie gorsze niż przy raku piersi - dodaje lekarka.

Dlatego wszystkim pacjentkom obarczonym mutacją w genie BRCA1 po 36. roku życia, kiedy prawdopodobieństwo zachorowania wzrasta, zaleca się profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów. Ten zabieg redukuje ryzyko zachorowania z ok. 40 proc. do poziomu promili.

Profilaktyczna mastektomia u kobiety z mutacją w genie BRCA1 obniża prawdopodobieństwo pojawienia się raka piersi z ponad 70 do 3-5 proc. Jednak żadnego z tych zabiegów nie stosuje się rutynowo ze względu na ich okaleczający charakter oraz skutki psychologiczne.

- Opcję profilaktycznej mastektomii wybierają najchętniej kobiety, które miały raka jednej piersi i myślą o rekonstrukcji - mówi dr Nowakowska. - Przekonuje je argument, że wówczas lepiej usunąć drugą pierś i równocześnie odtworzyć obie, bo wówczas efekt estetyczny jest znacznie lepszy, a przy okazji minimalizujemy ryzyko nawrotu choroby. Profilaktyczną mastektomię polecamy także pacjentkom, które ze względu na klaustrofobię, wszczepiony rozrusznik serca lub metalowe implanty czy zbyt duże rozmiary nie mogą korzystać z badania rezonansem magnetycznym - tłumaczy dr Nowakowska.

Jednak dla wielu kobiet profilaktyczna mastektomia jest nie do zaakceptowania. Część z nich tak mocno identyfikuje się z własnym ciałem, że nie wyobraża sobie życia bez piersi, inne chcą mieć dzieci i karmić je naturalnie.

- Szanujemy ich decyzję i staramy się zrobić wszystko, by zapewnić im bezpieczeństwo: kierujemy na badania kontrolne, a w razie potrzeby organizujemy konsultacje z chirurgami, radiologami czy ginekologami. Radzimy, jak przygotować się do ciąży i bezpiecznie przez nią przejść - mówi dr Nowakowska.

Czy można zrobić coś jeszcze? - Coraz bardziej popularna staje się chemioprewencja, czyli profilaktyczne podawanie leku przeciwnowotworowego kobietom z grupy najwyższego ryzyka - wyjaśnia prof. Lubiński. Takim lekiem jest tamoksyfen, który działa antyestrogenowo. Redukuje on ryzyko zachorowania na raka piersi nawet o połowę, jednak może wywołać m.in. osteoporozę, choroby układu krążenia i przedwczesną menopauzę.

Do poradni genetycznej powinna trafić każda pacjentka ze zdiagnozowanym rakiem piersi. Po co? Bo informacja o tym, że jest nosicielką mutacji, ma wpływ na dobór odpowiedniego leczenia. Niestety, nie zdarza się to często.

- Niedawno konsultowałem czterdziestokilkuletnią kobietę z zaawansowanym rakiem piersi z przerzutami, której nikt wcześniej nie zaproponował badania genetycznego. O tym, że powinna je przejść, przeczytała w internecie. Okazało się, że jest nosicielką mutacji w genie BRCA1, a w jej rodzinie zarówno po stronie matki, jak i po stronie ojca były przypadki raka piersi. W ośrodku, gdzie się leczyła, nikt nie pytał ją o historię nowotworów w rodzinie. Gdyby ta pacjentka trafiła do poradni genetycznej kilka lat wcześniej, być może udałoby się jej uniknąć choroby - twierdzi prof. Lubiński.

Każdy, kto dowiedział się, że jest nosicielem zmutowanego genu, powinien jak najszybciej podzielić się tą wiedzą z członkami rodziny. Najlepiej doradzić im konsultację z lekarzem rodzinnym, który wystawi skierowanie do poradni genetycznej. Trzeba też pomyśleć o zdrowiu swoich dzieci. Ryzyko, że odziedziczą po rodzicach mutację, wynosi 50 proc. Przeprowadzenie testów genetycznych zaleca się dopiero po osiągnięciu pełnoletności.

W przypadku zagrożenia rakiem piersi warto wcześniej zadbać o aktywność fizyczną. Badania dowodzą, że duża dawka regularnego wysiłku fizycznego opóźnia wystąpienie pierwszej miesiączki u dziewczynek, a to obniża ryzyko zachorowania na raka piersi. Trzeba też monitorować wagę, bo już wiadomo, że otyłość w dzieciństwie jest dodatkowym czynnikiem ryzyka.

Naukowcy zastanawiają się, czy jest sens przeprowadzania rutynowych testów genetycznych u osób bez wyraźnych obciążeń rodzinnych. Prof. Jan Lubiński uważa, że badaniu genu BRCA1 powinna poddać się każda kobieta, bo jego wadliwą postać wykrywa się także u chorych, które nie miały krewnych z rakiem piersi.

Obecnie za test muszą zapłacić same (w prywatnym laboratorium to ok. 300 zł). Jednak zanim zdecydujemy się wydać tę kwotę, lepiej upewnić się, czy w razie niepokojącego wyniku możemy liczyć na profesjonalne poradnictwo genetyczne. Bo nie ma nic gorszego, niż odebrać wynik badania i wpaść w panikę lub nabrać fałszywego poczucia bezpieczeństwa.

Katarzyna Koper

PANI 10/2013