Polska psychiatria ma swoje słowo-klucz. Brzmi ono „brak”

Lekarze proszą czasem pacjentów, żeby ocenili swój ból w skali od zera do dziesięciu. Zero - wszystko w porządku, dziesięć - sytuacja jest nie do wytrzymania. A gdyby tę skalę zastosować do polskiej opieki psychiatrycznej?

Aneta Pawłowska-Krać: - W pierwszej chwili chciałam powiedzieć: osiem. Po zastanowieniu: siedem.

I tak surowo.

- Bo w wielu placówkach sytuacja jest dramatyczna. Stara infrastruktura, przepełnione oddziały, braki kadrowe, dni płynące od leków do leków, od posiłku do posiłku.

To może jednak więcej niż siedem?

- Nie, bo obok tego smutnego obrazka jest i bardziej pozytywny. Placówki wyremontowane za unijne pieniądze, kadra dostosowana do liczby chorych, bogaty program zajęć i terapii, świetne pracownie warsztatowe oraz pacjenci, którzy mówią: tutaj stanąłem na nogi. Polska psychiatria to różnorodna układanka - człowiek dostrzega co innego w zależności od tego, na jakie miejsce spojrzy.

W takim razie spójrzmy na sam środek. Pacjent zostaje przyjęty na odział psychiatryczny i co widzi?

- W takiej chwili najbardziej zapadają w pamięć nie obrazy, a odczucia. Na przykład dezorientacja. W książce opisuję historię nastoletniej Mai, hospitalizowanej z powodu myśli samobójczych. Pierwszej nocy płakała z przerażenia. Gdy powiedziała pielęgniarce, że nie może zasnąć, usłyszała "no to śpij". Po chwili jej łóżko wywieziono na korytarz, bez słowa wyjaśnienia. Rano przestawiono je znowu - tym razem do izolatki. "Bo jesteś nowa" - brzmiało jedyne wyjaśnienie. Po dwóch godzinach łóżko wróciło do pokoju. Maję ominęła gimnastyka, a na śniadaniu pojawiła się tylko dlatego, że usłyszała z korytarza wołanie kucharki. Nikt nie wyjaśnił jej, jak jest zorganizowane życie na oddziale, a ile zajęłoby takie przyjęcie? Piętnaście minut? Kwadrans, który dla osoby w kryzysie psychicznym znaczy bardzo wiele. Czasem wystarczy jeden gest - Lenę, nastolatkę hospitalizowaną z powodu anoreksji na oddziale powitała pielęgniarka - była oschła, ale pomogła nieść koc, do którego dziewczyna wsypała osobiste drobiazgi.

Po co wsypywać drobiazgi do koca?

- Ze względów bezpieczeństwa nie można mieć ze sobą torby ani siatki - to jeden ze sposobów, by na oddział nie trafiały żyletki czy papierosy. Chociaż zakazane przedmioty i tak są przemycane: w stanikach, przestrzeniach między majtkami i podpaską, w miejscach, do których personel nie zagląda.

- Przy przyjęciu zdarzają się i "miłe rozczarowania". Ktoś na przykład jedzie do szpitala z wyobrażeniem, że zastanie gumowe ściany i drzwi bez klamek, a tymczasem wchodzi na zwykły oddział, tyle że bez rozbudowanej aparatury medycznej. Jest i zdziwienie - gdy pacjent przyjmowany jest w psychotycznym stanie i dopiero na oddziale odzyskuje świadomość, zwykle zadaje pytanie "gdzie ja jestem"? Odpowiedź, jaką usłyszy, ma spory wpływ na jego samopoczucie w pierwszych dniach. Tych reakcji, momentów styku między dwoma światami jest tyle, ilu pacjentów. Wszystko zależy od tego kto, gdzie i w jakim stanie trafił.

Jaki to zwykle stan? Jeśli chorych jest dużo, a łóżek mało można by pomyśleć, że hospitalizowani są tylko ci, których objawy zaostrzyły się na tyle, że stanowią zagrożenie dla życia.

- W przypadku dorosłych niekoniecznie. W książce opisuję historię chorującego na schizofrenię Witka. Gdy mężczyzna czuje, że jego lęki narastają, prosi matkę by zawiozła go do szpitala. Wiezie go, a on zostaje przyjęty. Gorzej wygląda sytuacja w przypadku młodszych pacjentów - miejsc na oddziałach dla dzieci i młodzieży jest mało więc czas oczekiwania na tzw. planowe przyjęcie jest długi. Czasem wynosi kilka tygodni, czasem kilka miesięcy, w czasie których stan dziecka często pogarsza się na tyle, że musi być przyjęte natychmiast, bo np. podjęło próbę samobójcza, albo schudło tak bardzo, że niedowaga zagraża jego życiu. Wtedy trafia na oddział w trybie interwencyjnym, w miejsce innego pacjenta, którego przyjęcie jest po raz kolejny przekładane. Bywa i tak, że na oddziale jest więcej pacjentów niż łóżek. Tych "nadprogramowych" układa się wtedy na korytarzach, na łóżkach polowych, bywa że i na materacach w jadalni.

Materace gimnastyczne w jadalni, wiatr wpadający przez okna, nieczynne toalety - to wszystko elementy z twojej książki. Raczej nie składają się one na obraz miejsc, w których można komfortowo dochodzić do zdrowia.

- Opisywany przeze mnie oddział z materacami i nieszczelnymi oknami już nie istnieje. Czy raczej: istnieje ale w nowej formie - pięknego, przeszklonego budynku, otwieranego jako jeden z najnowocześniejszych w Polsce. Oddziały psychiatryczne są systematycznie remontowane i te, które kilka lat temu były w opłakanym stanie, dziś wyglądają naprawdę dobrze. Bywa też tak, że atutem miejsca jest nie nowoczesność, a przeciwnie: wiek. Zwykle to właśnie przy starych, położonych na obrzeżach miast placówkach, znajdują się piękne tereny zielone, gdzie część pacjentów może wychodzić na spacery.

Nie tylko pacjentów. Na teren krakowskiego szpitala im. Babińskiego, zaprojektowanego zgodnie z ideą miasta-ogrodu, na spacer przychodzą mieszkańcy sąsiedniego osiedla. Deweloper o parku nie pomyślał - projektant szpitala już tak.

- Część projektantów pomyślała i o pracowniach. Np. w Branicach są świetne sale terapeutyczne, w których powstają obrazy, rzeźby i gobeliny. Z wyglądem szpitali jest więc tak, jak z całą opieką psychiatryczną w Polsce: różnie. Istnieją jednak na oddziałach miejsca, które zawsze będą newralgiczne - m.in. wspomniane toalety. To w nich dochodzi do samookaleczeń, czasem również prób samobójczych. Personel, nierzadko składający się z dwóch pielęgniarek na 50 czy 70 pacjentów, mimo wysiłków, nie jest w stanie przypilnować wszystkich. Jeśli więc pacjent w poszukiwaniu ostrego przedmiotu wyrwał sprężynę ze spłuczki, to toaleta nie działa, póki ktoś jej nie naprawi. A to w szpitalach, w których braki kadrowe sięgają każdego szczebla, rzadko dzieje się z dnia na dzień.

Jak te dni wyglądają?

- Mają swoje stałe punkty: wydawanie leków, posiłki. Do południa plan dnia, zwłaszcza na oddziałach terapeutycznych, jest dość intensywny, wypełniony zajęciami i terapią. Po południu, jeśli nie brakuje personelu, są spacery czy zajęcia w pracowniach położonych poza oddziałem. W wielu placówkach jednak druga połowa dnia przypomina kolonijny "czas wolny". Lekarze i terapeuci idą do domu, a pacjenci muszą czymś wypełnić sobie pozostałe do kolacji czy snu godziny. Opcji nie ma zbyt wielu, Lena i Maja wyliczały, co można robić z nudów: czytać, lepić figurki z płatków kukurydzianych, pisać po ścianach (w wyznaczonym miejscu), albo - to już w przypadku skrajnej nudy - pić wodę.

Nie szkoda tych godzin, które można by przeznaczyć np. na terapię?

- Pod warunkiem, że miałby ją kto poprowadzić. Pielęgniarki w niektórych oddziałach dla dorosłych próbują wypełnić te godziny organizując dla pacjentów pogadanki i warsztaty. Tematyka często jest bardzo prosta: dlaczego ważne jest systematyczne branie leków, jak zarządzać domowym budżetem, jak zorganizować sobie dzień, a nawet jak dbać o higienę. To praca u podstaw, która ma wyposażyć chorych w kompletnie podstawowe umiejętności, by dali sobie radę poza murami placówki.

Dają?

- Po raz kolejny: różnie bywa. Jedna z bohaterek książki, Katarzyna, która ma diagnozę schizofrenii mówiła, że odział dzienny postawił ją na nogi i to tam nauczyła się jak żyć z chorobą, rozpoznając jej wczesne objawy. Są jednak pacjenci, którzy żyją jak na huśtawce: szpital - dom, szpital - dom. Kilka tygodni hospitalizacji, poprawa, wypis, recepta i zalecenia lekarza. Zalecenia ulatują, recepty nie zostają wykupione, objawy się zaostrzają, a pacjent po kilku miesiącach znów ląduje w szpitalu i tak w kółko. Zresztą, nawet gdy bierze się leki, to wizyty u psychiatry - raz na trzy miesiące przez 15 minut, bo do tego sprowadza się leczenie na NFZ, często nie wystarczają, by utrzymać pacjenta w stabilnym stanie.

Zobacz również: Dzisiaj kochają, jutro nienawidzą. Już najmłodsi mogą mieć zaburzenia osobowościBrakuje lekarzy, brakuje łóżek, brakuje terminów, brakuje pieniędzy...

- Brakuje pielęgniarek, brakuje terapeutów, brakuje placówek. "Brak" to jest słowo-klucz polskiej psychiatrii.

Można ocenić, który brak z tej listy jest źródłowy? Instynktownie powiedziałabym, że jak zwykle: brak pieniędzy.

- Patrząc na tę wyliczankę, rzeczywiście wydaje się, że pierwotną przyczyną problemów jest brak pieniędzy. Rozważania można by jednak pociągnąć dalej i zapytać, dlaczego akurat w tym sektorze jest on tak dotkliwy? Czemu pieniędzy dramatycznie brakuje akurat na psychiatrię?

Dlaczego?

- Niektórzy twierdzą, że to systemowa stygmatyzacja. Tak, jak piętnowane są osoby z problemami psychicznymi, tak piętnowana jest i cała dziedzina: uważna za mniej ważną, nie wartą szacunku, nie zasługującą na takie inwestycje, jakie czynione są np. w kardiologii. Ostatnio coś się ruszyło, ale przez lata pomoc istniała tylko na papierze. Kilkanaście lat temu napisano piękny Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego, tylko szkoda że zapomniano o pieniądzach na realizację jego pierwszej edycji.

Mówisz: stygmatyzacja, a ja czasem myślę, że również brak prestiżu.

- I jest w tym trochę racji. Narzekamy na brak personelu, a tymczasem część lekarzy mówi: to nie jest dziedzina dla rekinów. W chirurgii, onkologii, czy wspomnianej kardiologii można mieć spektakularne osiągnięcia, dokonywać widowiskowych przełomów, a w psychiatrii? Tutaj na efekty terapii nie raz czeka się latami. To też ratowanie życia, ale nikt nie będzie mówił o nim w taki sposób jak np. o przeszczepie serca.

O tym, że z polską psychiatrią jest źle, wiadomo od lat. Od lat też próbuje się doraźnie naprawiać system, nie raz wykorzystując dość karkołomne pomysły. Ten z przyjmowaniem dzieci na oddziały dla dorosłych można uznać za najgorszy?

- Dla części małych pacjentów okazał się fatalny w skutkach - przypomnę, że w kilku przypadkach doszło do molestowania. Trzeba jednak pamiętać, że dzieci umieszczane na oddziałach dla dorosłych, były w tak dramatycznym stanie, że wymagały natychmiastowej hospitalizacji. To było i jest złe rozwiązanie, ale jaką mamy alternatywę? Położyć dziecko na pediatrii, gdzie nie ma opieki psychiatrycznej i liczyć na to, że nie podejmie próby samobójczej na oczach innych pacjentów? Położyć je na korytarzu oddziału psychiatrycznego dla dzieci? Odesłać do domu? W 2019 roku na oddziały psychiatryczne dla dorosłych przyjęto 436 pacjentów poniżej osiemnastego roku życia. W 2020 - 180. Średni czas pobytu - piętnaście dni. To pokazuje nie tylko skalę zaburzeń wśród młodych pacjentów, ale też sporo mówi o kondycji polskiej psychiatrii. Jej stan jest tak zły, że nie ma już szybkich i dobrych rozwiązań. Możemy rozłożyć ręce, albo reformować: błyskawicznie i od podstaw.

Psychiatria dziecięca jest w wyjątkowo złym stanie, czy po prostu ostatnio mówi się o niej szczególnie wiele?

- O dzieciach i nastolatkach mówimy szczególnie wiele. To dobrze, bo nagłaśniając jeden aspekt zagadnienia, zwracamy uwagę na problem w ogóle. Nieprawdą jednak jest, że to dziedzina psychiatrii szczególnie zaniedbana - system opieki psychiatrycznej dorosłych też pozostawia wiele do życzenia.

Zobacz również: Przemilczane piekło. Dramat pacjentów psychiatrii dziecięcejOstatnio przeczytałam taką statystykę: w ciągu ostatnich 10 lat o połowę wzrosła liczba seniorów, którzy chcą odebrać sobie życie.

- A mówimy o nich rzadko, bo - to zabrzmi brutalnie - seniorzy wzruszają mniej niż dzieci. Warto pamiętać też o jednym. Dziecko, które wyjdzie z oddziału opowie o tym, jak je traktowano. Porozmawia z rodzicami, pedagogiem, kolegami, jeśli dojdzie do naruszeń, będzie można je nagłośnić. Natomiast senior, przebywający np. w psychiatrycznym domu pomocy społecznej, po pierwsze może nigdy z niego nie wyjść, po drugie może być w tak złej kondycji, że nie będzie w stanie podzielić się swoim doświadczeniem, po trzecie, gdy zdoła to zrobić, musi liczyć się z faktem, że jeśli nie ma rodziny, to kiedyś prawdopodobnie do tego DPS-u wróci. To skutecznie zamyka usta.

Powiedziałaś "Możemy rozłożyć ręce, albo reformować: błyskawicznie i od podstaw". W Polsce testowana jest właśnie reforma psychiatrii dorosłych, przenosząca ciężar opieki ze szpitalnej na środowiskową. Kraj ma pokryć się siecią ośrodków - Centrów Zdrowia Psychicznego, w których pracować będą psychiatrzy, psycholodzy, psychoterapeuci i terapeuci środowiskowi. Pomoc powinna być dostępna w każdym powiecie, nie rzadko od ręki. Brzmi jak bajka, pytanie tylko jak z szansami na realizację?

- Są całkiem spore, jednak by się udało potrzeba kilku elementów.

Zgaduję: pieniędzy?

- Oczywiście, jednak nie mniej ważny niż pieniądze jest tzw. czynnik ludzki. Reforma przynosi kopernikański przewrót w myśleniu o psychiatrii, który nie każdy akceptuje. W dotychczasowym systemie jedną z podstawowych zasad było oddzielanie od społeczeństwa osób, które doświadczają kryzysu psychicznego - wybudujmy im piękne miejsce, ale najlepiej za miastem i otoczone murem, niech tam dochodzą do siebie. W nowym podejściu izolacja jest ostatecznością. Psychiatria już nie zabiera pacjenta do siebie, ale przyjeżdża do niego, tak by mógł on nadal pełnić swoje role społeczne, być pracownikiem, rodzicem, sąsiadem, aktywistą. Takie podejście, zakładające częsty i bliski kontakt z pacjentem, pozwala szybko reagować na ewentualne zaostrzenie objawów. Widzimy niepokojący sygnał - od razu zmieniamy leki albo intensyfikujemy terapię, nie pozwalamy chorobie się rozwinąć - to po pierwsze. Po drugie - ten model zapobiega izolacji i stygmatyzacji. Leczenie nie jest wyrwą w życiu, ale częścią życia. Dzięki temu nie tylko chory, ale i jego środowisko uczy się, że z chorobą psychiczną można normalnie funkcjonować.

I czego tu nie akceptować?

- Na przykład zmiany systemu pracy. Wśród personelu są osoby, które wierzą w stary system: leki, całodobową hospitalizację. Są i takie, którzy mówią: popieram tę ideę, ale niech ona realizuje się bez mojego udziału, ja chcę zostać tu, gdzie jestem. W pierwszym odruchu można potępić taką postawę, ale trzeba pamiętać o tym, że praca pielęgniarki czy terapeuty nie zawsze jest przyjemna. Zdarzają się pacjenci niewspółpracujący, agresywni werbalnie i fizycznie. Praca z nimi na oddziale jest wyzwaniem, a co dopiero, gdy trzeba odwiedzić ich w domu.

Czyli zdania podzielone, a jaki bilans?

- W uproszczeniu można powiedzieć: idzie dobrze, ale wolniej niż planowano. Pilotaż uruchomiono w 2018 roku, zakładając że jeśli model się sprawdzi, to w 2021 zostanie wdrożony jako systemowa reforma. Sprawdził się - już pół roku po jego uruchomieniu pojawiły się pozytywne oceny. Tam, gdzie był testowany, spadła liczba nie tylko hospitalizacji, ale również samobójstw. Jednak termin wdrożenia przesunięto na 2022 i nie wiadomo, czy jest on ostateczny. W 2027 w całym kraju powinno być 300 placówek CZP, w tej chwili jest 41 więc znajdujemy się dopiero na początku drogi. W środowisku pojawiają się zaś pytania: doczekamy się pełni zmian? Zostaniemy z namiastką reformy? Cofniemy się do starego modelu?

Mapę z listą Centrów Zdrowia Psychicznego można znaleźć na stronach: czp.org.pl oraz Facebooku Pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego.

Skąd te opóźnienia?

- Trudno o jednoznaczną odpowiedź. "Materialną" przeszkodą jest na pewno infrastruktura - część miejsc, w których powinny powstać Centra Zdrowia Psychicznego wymaga remontu i dostosowania do nowej funkcji, a na to potrzeba czasu i pieniędzy. Jest też przeszkoda "mentalna". Teraz centra zakładane są na zasadzie dobrowolności - w ich tworzenie angażują się ci, którzy wierzą w ideę. Z jednej strony to dobrze - państwo nikogo nie zmusza, niczego nie narzuca. Może jednak okazać się, że entuzjastów będzie za mało, by owa "rewolucja" rozlała się falą na cały kraj. Wtedy zmiana nie dokona się bez odgórnych decyzji.

A jeśli ziści się pozytywny scenariusz? Będziemy mieć, jak mówił Marek Balicki "Najlepszy system podstawowej opieki psychiatrycznej w Europie"?

- Może tak być, bo ten projekt naprawdę ma wielki potencjał. Zresztą psychiatria środowiskowa to trend rozwijany na całym świecie. Tam, gdzie funkcjonuje, nie ma wielkich oddziałów czy szpitali psychiatrycznych. Po prostu nie są potrzebne.

- Jest jeszcze reforma psychiatrii dzieci i młodzieży, która toczy się osobnym porządkiem, choć także wdraża zasady psychiatrii środowiskowej. Tworzone są małe ośrodki, które mają udzielać pierwszej pomocy psychologicznej i psychoterapeutycznej. Do tych placówek może zgłosić się każdy młody człowiek, który ma niepokojące objawy, także rodzic lub opiekun, bez skierowania. To pierwszy etap reformy tej dziedziny psychiatrii, który rozwija się bardzo szybko, bo ośrodki zaczęły powstawać wiosną 2020 roku, dotąd utworzono ich ponad 330. Na kolejnych planowanych etapach jest zbudowanie sieci oddziałów dziennych i całodobowych.

Listę ośrodków tworzonych w ramach reformy psychiatrii dzieci i młodzieży można znaleźć na stronie Ministerstwa Zdrowia oraz Narodowego Funduszu Zdrowia

Doraźnym sposobem na łatanie systemowych dziur w służbie zdrowia jest praca NGO’sów i zbiórki pieniędzy. W innych gałęziach medycyny są powszechne, a w psychiatrii?

- Zbiórki mniej, NGO’sy bardziej. Organizacje trzeciego sektora wykonują ogrom pracy związany zwłaszcza z psychologią - udzielają pomocy interwencyjnej, prowadzą telefony zaufania.

I jeszcze jeden sposób na dopięcie systemu - niepubliczna opieka medyczna. Statystyki pokazują, że korzysta z niej już połowa Polaków. W psychiatrii pieniądze otwierają drzwi tak samo szeroko jak przypadku innych dziedzinach?

- Nie do końca. Owszem, kogo stać na prywatną wizytę, ten czeka w krótszej kolejce i nie jest "skazany" na terapeutę z Funduszu Zdrowia - może szukać i próbować do skutku. Pieniądze nie znoszą jednak wszystkich barier. Widać to zwłaszcza na przykładzie psychiatrii dziecięcej - jeśli specjalistów jest mało, to mało będzie ich również w prywatnych gabinetach.

Widać to po ilości wizyt, oferowanych w ramach pakietów prywatnych sieci medycznych. Do ginekologa, okulisty czy ortopedy można umawiać się do woli. Do psychiatry czy psychologa 2-3 razy w roku.

- Czyli nawet rzadziej niż na NFZ, gdzie wizyty planowane są co kwartał. Warto też zwrócić uwagę na przebieg tych niepublicznych konsultacji - często pobieżnych, nienastawionych na długotrwały proces. Znajomy kiedyś opowiadał mi, że usłyszał od psychiatry, że "ma znaleźć sobie psychiatrę", jakby ten lekarz w ogóle nie przewidywał, że on mógłby rozpocząć stałą pracę z pacjentem. Taki system to nie jest pomoc, tylko pozorowanie pomocy. Jednorazówka.

Wiadomo, czym w indywidualnej perspektywie skutkuje niewydolna opieka psychiatryczna - cierpieniem konkretnego pacjenta. A w szerszym ujęciu? Jakie są społeczne koszty tych zaniedbań?

- Ogromne i to nie tylko emocjonalne oraz społeczne, ale też - co może najbardziej przemawia do wyobraźni - czysto finansowe. Osoba chora,  niemogąca podjąć pracy, nie zarabia, nie płaci podatków, nie odkłada na emeryturę, pozostaje na utrzymaniu bliskich lub opieki społecznej. Więcej: nie jest w stanie opiekować się dziećmi, starszymi członkami rodziny, często nie może nawet zadbać o samą siebie. Ktoś - partner, dziecko, rodzic - musi wziąć na siebie te obowiązki, rezygnując z innych, na przykład zawodowych. Zwalnia się więc z pracy, nie płaci podatków, nie odkłada na emeryturę itd. Człowiek nie jest samotną wyspą lecz elementem skomplikowanej, społecznej układanki. Jego cierpienie, choć często niezauważane, ma wpływ na całe społeczeństwo.

Aneta Pawłowska-Krać - dziennikarka, socjolożka, absolwentka Instytutu Stosowanych Nauk Społecznych Uniwersytetu Warszawskiego. Publikowała m.in. w "Dużym Formacie" i "Zwierciadle". Jest reporterką Informacyjnej Agencji Radiowej Polskiego Radia.

***

Więcej o akcji przeczytacie na stronie Mental.interia.pl