Punkt zapalny
O chorobie miodowego miesiąca, profilaktyce infekcji i endometriozie rozmawiamy z prof. Romualdem Dębskim, ginekologiem i endokrynologiem z Kliniki Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.
Twój STYL: Jakie są najpopularniejsze przyczyny bólu podczas współżycia?
Romuald Dębski:
- Dosyć często powodują go stany zapalne pochwy. Infekcje bakteryjne i grzybicze wywołują pieczenie, świąd, szczypanie, które kobiety zaczynają czuć intensywniej właśnie podczas zbliżeń intymnych, gdy ścianki pochwy są narażone na mikrourazy i otarcia. Podobne objawy daje niewyleczony stan zapalny szyjki macicy.
- Infekcje łatwo stwierdzić w badaniu ginekologicznym: ściany pochwy są zaczerwienione, opuchnięte. Zmienia się też odczyn, czyli pH pochwy. Z kwaśnego staje się bardziej zasadowy, co łatwo można sprawdzić papierkiem lakmusowym. Zmieni kolor z białego na niebieski.
Obecność mikrobów w okolicach intymnych nie jest niczym dziwnym. Bo jeśli mężczyzny nie zanurzymy na dziesięć minut we wrzątku, to musimy pogodzić się z tym, że miliony najróżniejszych bakterii, które żyją na jego skórze, dostaną się do pochwy.
Co wtedy? Trzeba dodatkowo zrobić posiew?
- Jestem zdania, że w tym przypadku to badanie nie ma sensu. Pochwa nie jest jałowa, zwłaszcza u kobiet, które regularnie współżyją. Posiew zapewne wykaże obecność bakterii. Dlatego pacjentki, które domagają się skierowania na takie badanie, pytam: Czy pani sterylizuje swojego partnera przed współżyciem? Bo jeśli mężczyzny nie zanurzymy na dziesięć minut we wrzątku, to musimy pogodzić się z tym, że miliony najróżniejszych bakterii, które żyją na jego skórze, dostaną się do pochwy. I nie chodzi tu wcale o brak higieny.
- Obecność mikrobów w okolicach intymnych nie jest niczym dziwnym czy niepokojącym. Stanowią naturalną florę bakteryjną. W pochwie mają prawo znajdować się nawet pałeczki jelitowe. Nie wywołają infekcji, o ile przeważać będą inne, „dobre bakterie”. Na badania mikrobiologiczne pochwy zdarza mi się kierować tylko niektóre pacjentki i to w przypadku nawracających zakażeń, kiedy standardowa terapia nie daje efektów.
A badanie na obecność drożdży też nie jest potrzebne?
- Drożdżycę, czyli najczęstszą postać grzybicy, lekarz zwykle może rozpoznać, oglądając pochwę wziernikiem. Charakterystyczna dla tej infekcji jest obfita wydzielina. Pacjentka skarży się też na świąd. Leczenie można rozpocząć bez szczegółowych badań i zwykle jest to ono skuteczne.
- Na 100 pacjentek 99 zareaguje na standardowe leki – tzw. pochodne azolowe (np. klotrimazol, ekonazol, mykonazol, terkonazol). Chociaż zdarzają się zakażenia grzybami egzotycznymi dla naszych rejonów, przywiezionymi np. z wakacji nad Morzem Śródziemnym czy z Bliskiego Wschodu. Te niekiedy słabo reagują na powszechnie stosowane w Europie leki. I wtedy faktycznie warto zrobić badanie mikologiczne, żeby dokładnie określić, z czym mamy do czynienia.
Są kobiety, u których sam akt płciowy tak podrażnia cewkę i pęcherz, że kilka godzin po stosunku, a nawet następnego dnia mają problemy przy oddawaniu moczu, czują ból i pieczenie.
Niestety, grzybica ma to do siebie, że lubi nawracać. Co wtedy?
-To prawda. Ale niektóre grzyby, na przykład Candida albicans, należą do naturalnej flory pochwy. Rzecz w tym, żeby jej nie zdominowały. Przeważać powinna bakteria Lactobacillus, czyli pałeczka kwasu mlekowego. Produkując kwas mlekowy, mikroby te nie dopuszczają do nadmiernego rozwoju innych typów bakterii czy grzybów.
- Dlatego kluczową sprawą dla zachowania zdrowia w tym wypadku jest dopochwowe przyjmowanie probiotyków. Przy skłonności do zakażeń dobrze aplikować je profilaktycznie, na noc, przez kilka dni w miesiącu.
Jeżeli wykluczymy zapalenie, to co innego może być przyczyną bolesnych zbliżeń?
- Częstą przypadłością, zwłaszcza u młodych kobiet, jest przewlekły stan zapalny pęcherza moczowego, nazywany czasem „chorobą miodowego miesiąca”, bo ma m.in. związek ze współżyciem. Są kobiety, u których sam akt płciowy tak podrażnia cewkę i pęcherz, że kilka godzin po stosunku, a nawet następnego dnia mają problemy przy oddawaniu moczu, czują ból i pieczenie. By temu zaradzić, lekarz może zalecić tuż po stosunku przyjęcie tabletki utrudniającej rozwój bakterii w moczu, np. popularny furagin.
A jeśli ból występuje przede wszystkim podczas zbliżenia?
- Zastanawiałbym się, czy nie mamy do czynienia z endometriozą. Według statystyk cierpi na nią co dziesiąta kobieta, a wśród walczących z niepłodnością – co druga.
Co to za choroba?
- W endometriozie błona śluzowa trzonu macicy, czyli endometrium, która u zdrowych kobiet złuszcza się i powoduje k r waw ien ie m iesię c z ne, z agnieżdża się w różnych narządach: w jajniku, otrzewnej, na jelitach, czasami nawet w płucach. Gdziekolwiek się znajdzie, zachowuje się jak komórki błony śluzowej macicy, czyli krwawi w czasie miesiączki. Z tą tylko różnicą, że krew nie ma się jak wydostać. W tym miejscu powstaje więc twarda blizna, a w jajnikach torbiel, która może mieć nawet od kilku do kilkunastu centymetrów średnicy. Bywa, że zrosty tworzą się na więzadłach, które wiążą szyjkę macicy z kością krzyżową, albo w szczycie pochwy. Podczas stosunku, podrażnione, wywołują dotkliwy ból.
Jak się leczy endometriozę?
- Niestety dość trudno. Niektórym kobietom pomagają leki hormonalne hamujące cykl miesiączkowy czy operacja polegająca na usunięciu ognisk choroby i powstałych blizn. Jednak tak długo, jak organizm produkuje hormony płciowe i kobieta miesiączkuje, przypadłość daje się we znaki.
- Głównym problemem dla wielu kobiet jest nie tyle ból, ile niemożność zajścia w ciążę. Uniemożliwia je sama choroba, ale także i leki stosowane, by ją zwalczyć.
Czy łatwo ją zdiagnozować?
- Objawy mogą przypominać inne schorzenia, ale co charakterystyczne, występują lub nasilają się tuż przed miesiączką i podczas niej. I tak jeśli np. endometrium umiejscawia się płucach, kobieta może w tym czasie odkrztuszać krew.
- Nieprawidłowe komórki w pęcherzu moczowym powodują oddawanie moczu zabarwionego krwią. Zdarza się też krwawy stolec – jeśli endometrioza jest usadowiona w jelitach. Ostateczną diagnozę można postawić dopiero po badaniu laparoskopowym, podczas którego lekarz ogląda jamę otrzewnej, pobiera fragment tkanki i ocenia go potem pod mikroskopem.
Kiedy – szczęśliwie – endometrioza została wykluczona, ale pacjentka nadal cierpi podczas uprawiania seksu, co by pan podejrzewał?
- Bywa, że przyczyną dolegliwości, choć dających o sobie znać nie tylko podczas zbliżeń, jest jajeczkowanie. Ból mogą wywołać także torbiele o średnicy nawet 3–5 cm tworzące się w obrębie ciałka żółtego. To powszechne zjawisko. Zdarza się każdej kobiecie, która nie stosuje antykoncepcji hormonalnej, raz na kilka, kilkanaście miesięcy. Łatwo je pomylić z zapaleniem przydatków.
- Ginekolog stwierdza ból po jednej stronie miednicy, rozpoznaje zapalenie jajnika, podaje antybiotyk. Tymczasem najczęściej torbiel znika sama w okresie miesiączki. Jeśli w tym samym okresie pacjentka kończy przyjmować lek, łatwo dojść do wniosku, że to antybiotyki jej pomogły. Pomyłka, tym bardziej szkodliwa, że bezzasadne używanie tych preparatów nie służy zdrowiu.
Szukamy dalej…
- W okolicy gruczołu Bartholina, który nawilża okolice intymne i znajduje się w skórze wargi sromowej, może powstać torbiel. Czasem nabrzmiewa tak, że jedna warga robi się kilka razy większa od drugiej. Gdy torbiel przekształci się w ropień, kobieta odczuwa ból. Na szczęście tę dolegliwość łatwo się leczy, wystarcza prosty zabieg – nacięcie i oczyszczenie ropnia, by po kilku dniach pacjentka wróciła do zdrowia.
- Zdarzają się też, choć bardzo rzadko, wady rozwojowe, na przykład macica zbudowana tak, że krew miesiączkowa nie może się normalnie wydostać do pochwy, gromadzi się w jamie albo w jednym z rogów macicy. Są to sytuacje rzadkie i niestety trudne do rozpoznania.
Czy często ból podczas współżycia pojawia się po porodzie?
- To dość powszechny problem. Jeśli pacjentka przed urodzeniem dziecka współżyła bez kłopotu, podejrzewałbym, że w okolicach blizn po nacięciu lub w miejscu zszycia pękniętego krocza mógł utworzyć się tzw. nerwiak, czyli nieprawidłowe zakończenie nerwowe. Zwykle wtedy ból jest zlokalizowany wyraźnie w jednym miejscu i ulgę przynosi usunięcie tego fragmentu tkanki.
Suchość w pochwie utrzymuje się z reguły do czasu, kiedy kobieta karmi piersią, a potem, wraz z powracającą równowagą hormonalną, mija.
Poporodowa suchość w pochwie też nie ułatwia życia intymnego.
- To prawda, ale tym zjawiskiem nie należy się niepokoić – po porodzie jest całkowicie normalne, zmaga się z nim co druga kobieta. Łatwo jest mu zaradzić, wystarczy miejscowa terapia estrogenowa, czyli estradiol w niewielkiej dawce podany dopochwowo w formie kremu, globulki czy tabletki.
- Warto jednak wziąć pod uwagę, że preparaty w czopkach lub kremie mają dość niskie pH, są kwaśne. Jeśli więc jednocześnie w pochwie jest stan zapalny albo też powstały jakieś mikrourazy, to zaaplikowanie kobiecie środka, który jest kwaśny, będzie powodowało pieczenie. Dlatego na początku lepiej przyjmować tabletki – te nie pieką – a po dwóch tygodniach można przestawić się na preparaty w postaci kremu. Ma on tę przewagę, że dodatkowo nawilża śluzówkę.
- Suchość w pochwie utrzymuje się z reguły do czasu, kiedy kobieta karmi piersią, a potem, wraz z powracającą równowagą hormonalną, mija. Drugim momentem, w którym może pojawić się problem suchości, jest okres menopauzy. Wówczas również polecam terapię miejscową, czyli estrogeny i probiotyki stosowane dopochwowo.
A co, jeśli kobieta nadal skarży się na ból, choć pan wykluczył wszystkie możliwe przyczyny?
- Wtedy podejrzewam wulwodynię. Miewam około dziesięciu takich pacjentek rocznie. Bywa, że już delikatne dotknięcie wargi sromowej patyczkiem z watką wywołuje u nich niewspółmierną do bodźca reakcję bólową. To tak, jakbym czubkiem palca dotknął pani policzka, a pani odskoczyła jak po uderzeniu.
I co w takim przypadku?
- Staram się powoli oswajać kobietę z odbieraniem bodźców. Leczenie zwykle zaczyna się od tego, by pacjentka odważyła się sama dotykać w miejscach intymnych, a potem pobudzać się i stopniowo, powoli angażować do tych działań również partnera.
- Na początku terapii czasami przepisuje się środki miejscowo znieczulające, np. żele, które dobrze wchłaniają się przez śluzówkę pochwy, ale wiele kobiet powinno dostać również środki antydepresyjne czy stymulujące.
- Jednak najskuteczniejszej pomocy udzieli im lekarz wyspecjalizowany w leczeniu bólu. Często już po kilku wizytach następuje poprawa. Dlatego warto prosić o skierowanie do tego typu poradni. Jest ich w Polsce coraz więcej, adresy można znaleźć w internecie, leczenie refunduje NFZ. Swoje pacjentki odsyłam m.in. do Poradni Leczenia Bólu w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii szpitala przy ul. Czerniakowskiej w Warszawie.
Rozmawiała Irena Cieślińska
Twój Styl 3/2011
