Sepsa, czyli pożar w organizmie

Posocznica, zwana też sepsą, to zespół objawów wynikających z uogólnionej reakcji zapalnej, która rozwija się w części przypadków ciężkich zakażeń. W większości przypadków posocznicy nie można się nią zarazić od drugiego człowieka. Na czym polega jej mechanizm? Gdy dochodzi do zakażenia, układ odpornościowy stara się ograniczyć jego zasięg do jednego narządu lub układu. Dzięki temu przybiera ono postać zapalenia płuc, zatok, ucha czy opon mózgowo-rdzeniowych. Sepsa oznacza sytuację, w której zakażenie "lokalne" powoduje zaburzenia w całym organizmie. Mogą mieć one różną postać i nasilenie, prowadzić do dysfunkcji lub niewydolności wielonarządowej, wstrząsu septycznego, a przy niepomyślnym rozwoju choroby - do śmierci.

Obecność we krwi bakterii (czy innych drobnoustrojów) nie jest równoznaczna z posocznicą. Oznacza jedynie "bakteriemię", która sama w sobie może być niewinna (jak ta wywołana przez bakterie z płytki nazębnej po skaleczeniu dziąsła szczoteczką). Na takie bakteriemie układ odpornościowy jest przygotowany. Problem pojawia się, gdy do krwi dostają się zarazki albo bardzo zjadliwe, albo bardzo liczne, albo oporne na antybiotyki, przy czym skutki zależą też od kondycji układu odpornościowego pacjenta. Co więcej, posocznicy nie musi towarzyszyć obecność we krwi bakterii (czy innych zarazków) z ogniska zakażenia. W niektórych przypadkach stwierdza się je we krwi, w innych nie. A jeśli się w niej znajdują, ich ilość nie jest powiązana z ciężkością posocznicy. Zarazków może też nie być w narządach, które uległy uszkodzeniu. A jeśli ich nie ma, na ogół nie ma też śladów, że wcześniej w nich były. Zarazek jest tylko rodzajem startera dla nieskoordynowanej reakcji zapalnej obejmującej cały organizm.

Posocznica dotyczy zwykle osób, które zmagają się z inną ciężką chorobą, obniżającą ich odporność, np. z chorobą nowotworową, źle kontrolowaną cukrzycą, zaawansowaną marskością wątroby czy chorobą obturacyjną płuc. Grupę podwyższonego ryzyka stanowią też osoby pozornie zdrowe, ale obciążone deficytem odporności, często bardzo selektywnym. Opisano np. defekty genetyczne uwrażliwiające wyłącznie na jeden rodzaj bakterii (z którym można się w życiu zetknąć lub nie). Ale sepsa jest też możliwa u osób faktycznie zdrowych (uprzednio), w tym dzieci i młodzieży, których odporność nie jest obniżona lub jest obniżona okresowo w związku z przemęczeniem, stresem itp. Objawy sepsy są bardzo zróżnicowane, z reguły niespecyficzne dla czynnika, który wywołał zakażenie.

Pewien wyjątek stanowią zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, które są o wiele częstsze, gdy za sepsę odpowiada meningokok. Jeśli u osoby wcześniej zdrowej, zwłaszcza u dziecka lub osoby w młodym wieku, do typowych objawów infekcji (jak ból głowy, ból gardła i gorączka) dołączą wybroczyny - prawdopodobieństwo sepsy meningokokowej jest bliskie 100 proc. Natomiast w grupie osób z obniżoną odpornością pierwszymi objawami sepsy mogą być np. gorączka lub hipotermia (obniżenie ciepłoty ciała), przyspieszenie akcji serca i oddechu, a w badaniach dodatkowych - leukocytoza (podwyższenie liczby leukocytów) lub leukopenia (obniżenie liczby leukocytów). Inne objawy, będące wynikiem skomplikowanych reakcji z udziałem układu immunologicznego, układu krzepnięcia i śródbłonka naczyń, są wyrazem zaburzenia funkcji narządów, często różnych u różnych chorych. Mogą to być zaburzenia świadomości, ostry zespół niewydolności oddechowej, mocznica (przy uszkodzeniu nerek), biegunka, objawy imitujące "ostry" brzuch (przy uszkodzeniu przewodu pokarmowego) itd. W zaawansowanej sepsie zaburzenia metabolizmu prowadzą do tzw. długu tlenowego (co oznacza większe zapotrzebowanie na tlen, niemożliwe do pokrycia przez chory organizm), z kwasicą metaboliczną jako konsekwencją. Ta zaś rodzi kolejne objawy, w tym bóle mięśni (z ich zakwaszenia).

Podstawą podejrzenia posocznicy są informacje od chorego lub jego otoczenia (jeśli np. jest nieprzytomny), w tym informacje o dynamice narastania objawów, oraz obraz kliniczny: stan chorego, jego dolegliwości i nieprawidłowości występujące w badaniu lekarskim. By podejrzenie uwiarygodnić, konieczny jest szereg badań, których celem jest sprawdzenie pracy poszczególnych narządów i znalezienie ogniska zakażenia, z którego mogła rozwinąć się sepsa (np. niewielka rana, prawie zagojona, przewlekła infekcja zatok czy źle leczony kanałowo ząb, który aktualnie może nie boleć, gdyż został zatruty). Nie ma natomiast badań, które mogłyby jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć sepsę. Jej rozpoznanie opiera się na kompleksowej ocenie objawów klinicznych i wyników badań; wymaga dużej wiedzy i doświadczenia lekarza. Klucz do wczesnego rozpoznania? Wzięcie tej patologii pod uwagę u chorych gorączkujących, z grup ryzyka, jak również tam, gdzie dochodzi do pogorszenia stanu chorego z rozpoznanym wcześniej zakażeniem.

Przy podejrzeniu sepsy meningokokowej (młody pacjent, uprzednio zdrowy, objawy infekcji, wybroczyny), której przebieg jest często piorunujący, podanie pierwszej dawki antybiotyku powinno nastąpić natychmiast, jak tylko jest to możliwe, bez czekania na wyniki badań. W niektórych krajach europejskich, w których w latach 90. ubiegłego wieku doszło do epidemicznych zachorowań na posocznicę meningokokową, antybiotyk podawał zespół karetki przed przewiezieniem chorego do szpitala. W przypadku pacjentów kwalifikowanych do leczenia w oddziałach intensywnej terapii leczenie powinno być podjęte w ciągu godziny od chwili, gdy zaczęto podejrzewać sepsę, u pacjentów w lepszym stanie, przyjmowanych do innych oddziałów szpitala - w ciągu 3 godzin. Nie znaczy to jednak, że podjęcie go w tym czasie jest gwarancją powodzenia.

Wielokierunkowe leczenie musi być prowadzone przez specjalistów w warunkach szpitalnych. Podawanie choremu antybiotyku wymierzonego przeciwko przyczynie choroby to tylko część terapii. Konieczne jest leczenie podtrzymujące, którego celem (w dużym uproszczeniu) jest uzyskanie optymalnego dla pracy narządów ciśnienia krwi i normalizacji stężenia w niej gazów (tlenu, dwutlenku węgla). U najciężej chorych konieczne może okazać się poprawienie lub zastąpienia funkcji narządów i układów: przy niewydolności nerek użycia procedur nerkozastępczych, jak hemofiltracja, a w przypadkach przebiegających z niewydolnością oddychania - respiratora do wspomagania oddechu.